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As pessoas idosas no hospital correm o risco de obstipação, que muitas vezes é mal gerida. A incapacidade de tratar a condição pode levar a um aumento da morbilidade e a estadias mais longas no hospital

Introdução

Embora não seja um resultado directo do processo de envelhecimento (Harari, 2004), a obstipação intestinal é o problema mais prevalecente nos adultos mais velhos (Mauk, 2005). É comum os idosos desenvolverem a condição durante a admissão hospitalar (Kyle, 2008) e isto pode atrasar a alta (Lim et al, 2006). Para além do sofrimento causado aos pacientes, isto tem claramente implicações em termos de custos, que são susceptíveis de crescer à medida que a população envelhecida aumenta.

Existem três tipos de obstipação (Tabela 1, em anexo). As causas da condição são multifactoriais e normalmente relacionam-se com:

• Transporte de fezes através do cólon;
• Dificuldades de evacuação (defecação obstrutiva) (Emmanuel, 2004).

Psychological (ie, rectocele, anal fissura, estricção intestinal), fisiológicos (ie, stress, depressão) e ambientais (ie, mudança nos hábitos alimentares, imobilidade) factores podem todos desempenhar um papel. A caixa 1 lista os factores de risco que são específicos das pessoas idosas.

As pessoas idosas no hospital correm um risco particular de obstipação, especialmente após a cirurgia, quando mudanças na sua dieta, imobilidade e ambientes desconhecidos, e alguns analgésicos como os opiáceos, podem levar à obstipação. Se os sintomas (Caixa 2) não forem detectados, pode desenvolver-se impacção fecal, causando incontinência fecal em excesso, angústia para os pacientes e aumento da morbilidade.

Definir obstipação

A obstipação é uma experiência subjectiva e não existe uma definição universalmente aceite de obstipação. Não a avaliar e tratar eficazmente pode ser porque os profissionais de saúde e os pacientes têm dificuldade em discutir hábitos intestinais e podem não partilhar uma definição comum dos seus sintomas (Kyle, 2008).

Houve várias tentativas para fornecer uma definição objectiva (National Institute for Health and Care Excellence, 2015), mas é difícil acomodar todas as variações individuais dos hábitos intestinais. Vargas (2009) sugere que, para a maioria das pessoas, os movimentos intestinais ocorrem normalmente entre três vezes por dia e três vezes por semana.

Devem à falta de uma definição, há pouca concordância sobre a prevalência da obstipação e não há dados recentes sobre a sua prevalência em pacientes que se encontram hospitalizados. Contudo, as estimativas da prevalência da obstipação na população em geral no Reino Unido variam drasticamente, de 2% a 51% (Speed et al, 2010). Esta ampla gama reflecte o problema de não ter uma definição universal da condição e sublinha a importância de descobrir como os pacientes definem os seus próprios sintomas (Norton, 2006).

Efeitos da obstipação

A obstipação afecta o bem-estar geral das pessoas idosas. Verificou-se que a gravidade dos sintomas se correlaciona negativamente com a percepção da qualidade de vida (Spinzi et al, 2009), e a condição também tem sido associada à ansiedade, depressão e má percepção da saúde dentro deste grupo (Norton e Chelvanayagam, 2004).

Avaliação

A função do intestino deve ser avaliada quando o paciente é admitido no hospital; quaisquer preocupações sobre a obstipação devem ser discutidas e deve ser elaborado um plano de cuidados para gerir essas preocupações. Se um paciente se queixa de obstipação:

• Deve ser feito um historial preciso dos sintomas;
• O resultado desejado do tratamento deve ser considerado.

Isto requer uma via de cuidados individualizados com tratamento apropriado, e pode colocar desafios significativos aos enfermeiros, uma vez que a condição pode não resultar de uma única causa.

Norton (2005) sugeriu que a prescrição da obstipação se baseia largamente no hábito e na tradição, em vez de princípios baseados em provas, porque as provas são escassas. Em pacientes mais velhos que relatam obstipação, deve ser feita uma cuidadosa história física, psicológica, e intestinal. Não se deve assumir automaticamente que o paciente necessita de laxantes – a sua utilização inadequada pode levar a complicações adicionais, tais como danos catárticos no cólon em uso prolongado e diminuição da função intestinal.

Um exame rectal digital pode ser necessário para avaliar a carga rectal ou impacção fecal (Royal College of Nursing, 2012), mas só deve ser realizado por um profissional de saúde com a formação adequada.

Gestão não-farmacológica

As abordagens não-farmacológicas à gestão da obstipação são frequentemente subutilizadas em ambientes hospitalares agudos, onde o tratamento medicamentoso é frequentemente administrado com vista a “resolver o problema imediato” (Somes e Stephens Donatelli, 2013). Contudo, medidas simples não farmacológicas podem ajudar à defecação.

O ambiente deve ser avaliado por falta de privacidade, pois a obstipação pode ocorrer se os pacientes ignorarem ou atrasarem a decisão de abrir os seus intestinos (Rogers, 2012). Isto pode ocorrer se lhes for dada uma arrastadeira ou cómoda atrás de uma cortina, devido a desconforto físico, ou medo de odores e ruídos causadores de embaraço. O problema pode ser ultrapassado por:

• Travando pacientes mais velhos e imóveis para a sanita, se possível;
• Ansuring they sitting correctly on the toilet to raise their intra-abdominal pressure during defecation (Sikirov, 2003).

Proximidade à sanita também é importante para as pessoas idosas com mobilidade reduzida, pois podem sentir-se embaraçadas por pedirem ajuda para caminhar até à sanita.

Entrada de fluidos

Discute-se o papel do aumento da ingestão de fluidos na gestão da obstipação. Chung et al (1999) não encontraram alterações significativas na produção de fezes se a ingestão de líquidos aumentasse, mas a sua amostra consistia de voluntários saudáveis com uma idade média de 30 anos. Müller-Lissner et al (2005) sugeriram que o aumento da ingestão de líquidos em pessoas idosas pode aliviar a obstipação crónica se houver sinais de desidratação, mas estes resultados não podem ser generalizados a sintomas agudos em pacientes que se encontram no hospital.

Atividade física

p>Müller-Lissner et al (2005) sugeriram uma correlação entre a redução da actividade e a obstipação em pessoas idosas. Hsieh (2005) sugeriu que os pacientes mais velhos em ambientes agudos irão sofrer de mobilidade reduzida ou de prolongamento do descanso de cama, contribuindo para o risco de obstipação. No entanto, a base de evidência para isto é fraca.

Diet

Comer uma dieta rica em fibras é considerado como tendo um papel importante na prevenção e gestão da obstipação. Denby (2006) recomendou uma ingestão diária de 18g de fibra alimentar, uma vez que se demonstra que melhora a frequência intestinal e o tempo de trânsito intestinal grosso.

No entanto, a maioria dos estudos sobre esta intervenção foram realizados há mais de 20 anos e não produziram resultados fortes nem consistentes sobre a eficácia da ingestão de fibra nas pessoas mais velhas. Uma revisão feita por Kenny e Skelly (2001) concluiu que a fibra não era eficaz em pacientes mais idosos institucionalizados.

Gestão farmacológica

Se a obstipação for induzida por medicação, as mudanças de estilo de vida por si só serão insuficientes; medicação alternativa não-constipante deve ser considerada (Spinzi et al, 2009).

Não há orientação baseada em evidências sobre a ordem preferida de utilização de diferentes tipos de laxantes (Hsieh, 2005), embora os hospitais prescrevam frequentemente uma combinação de um laxante estimulante (senna) e um agente osmótico (lactulose). Os agentes osmóticos devem ser utilizados cuidadosamente, uma vez que requerem um aumento na ingestão de líquidos (NICE, 2015); muitas pessoas idosas auto-impõem uma restrição de líquidos para controlar a frequência urinária ou não são encorajadas ou ajudadas a tomar líquidos adequados pelo pessoal de enfermagem. Os agentes osmóticos também levam dois ou três dias a agir e podem ter efeitos secundários desagradáveis, tais como inchaço, gás e cólicas.

Lactulose é ineficaz se a motilidade intestinal for prejudicada, uma vez que actua retendo o líquido no cólon por osmose. Embora um estimulante como o senna, que estimula um aumento do peristaltismo, possa ser adicionado, o timing é importante, especialmente para as pessoas mais velhas, uma vez que estas precisarão de tempo para chegar à casa de banho. NICE (2015) sublinha a necessidade de revisões laxativas regulares para garantir que só são prescritas rotineiramente para tratamento de curto prazo da obstipação quando existe uma necessidade clínica imediata.

Toner e Claros (2012) sugerem que os enemas de fosfato de sódio são comummente utilizados para impacção fecal em pessoas mais velhas. Se um tratamento oral tiver tido pouco ou nenhum efeito, os enemas são frequentemente a próxima linha de tratamento; isto está de acordo com a orientação NICE (2015), embora a orientação não mencione os potenciais problemas associados aos enemas de fosfato.

Estudos Severais revistos por Davies (2004) advertiram que os enemas de fosfato devem ser utilizados com precaução em pessoas vulneráveis, tais como pessoas idosas que tendem a ter uma depuração renal reduzida, e estão em risco de má absorção da solução administrada ou lesão mecânica durante o procedimento (Davies, 2004). Ori et al (2012) sugeriram que a sua utilização pode levar a perturbações metabólicas graves associadas a uma elevada mortalidade e morbilidade, e que a sua utilização deveria ser limitada apenas a doentes de baixo risco.

Papel dos profissionais de saúde

A responsabilidade pela gestão intestinal é geralmente delegada ao pessoal de enfermagem, mas a responsabilidade conjunta entre o pessoal de enfermagem e o pessoal médico seria benéfica. Uma abordagem multidisciplinar envolvendo enfermeiros, fisioterapeutas, dietistas e médicos melhoraria consideravelmente os resultados do tratamento (Smith, 2010).

Os profissionais de saúde deveriam adoptar uma abordagem proactiva à gestão do intestino (NICE, 2007). O risco de cada paciente se tornar constipado deve ser avaliado à admissão para estabelecer uma linha de base que inclua a sua história e apresentação. Os instrumentos de avaliação de risco foram descritos como a espinha dorsal da prevenção e o coração da promoção da saúde (Thompson, 2005); infelizmente, tais instrumentos de obstipação são escassos. O instrumento Norgine de avaliação de risco para a obstipação parece abrangente e poderia ser utilizado no sector agudo.

p>Patientes também deveriam receber educação e aconselhamento sobre a gestão da sua obstipação. Alterações simples no estilo de vida, tais como um aumento na ingestão de líquidos, exercício regular e alimentos ricos em fibras podem ser eficazes na gestão da obstipação, enquanto que o encaminhamento para serviços especializados e o estabelecimento de relações entre a comunidade e o hospital são também aspectos importantes da prestação de cuidados integrados centrados no doente.

Desafios nos cuidados hospitalares

A literatura fornece evidência de que, apesar da elevada prevalência da obstipação em pacientes mais velhos, a condição é frequentemente subdiagnosticada e subtratada (Kyle, 2010; Grieve, 2006; Norton, 2006) Existe uma clara falta de literatura sobre a avaliação da obstipação e os múltiplos factores de risco associados à condição dentro de um ambiente hospitalar agudo. A falta de uma definição universalmente aceite da condição apresenta desafios na avaliação e no fornecimento de tratamento adequado, mas a obstipação é um sintoma e pode ser tratada com sucesso se for adoptado o plano de gestão correcto.

Conclusão

As enfermeiras estão numa posição ideal para identificar os doentes em risco de obstipação e para avaliar os sinais e sintomas. A promoção de bons hábitos intestinais é um aspecto importante da gestão holística dos cuidados ao paciente. Um bom conhecimento e compreensão dos factores de risco para a obstipação contribui para a sua prevenção.