Incisão Vertical
Tipos de incisões abdominais verticais têm sido utilizados em cirurgia ginecológica, incluindo incisões médias, paramédicas, e amplas paramédicas. Uma incisão da linha média é quase exclusivamente o tipo de incisão vertical utilizada em cirurgia ginecológica oncológica. A incisão da linha média é a incisão vertical mais fácil e mais versátil para a realização de cirurgia ginecológica do cancro. Esta incisão permite uma entrada rápida na cavidade abdominal com pouca perda de sangue, e é facilmente estendida em comprimento para acomodar os achados operatórios. As presumíveis desvantagens de uma incisão na linha média, em comparação com uma incisão transversal, incluem um maior risco de deiscência da ferida e formação de hérnia. A maioria dos estudos que apoiam esta ideia são retrospectivos ou não têm uma concepção estatística adequada. Estudos recentes desafiaram este ditame e defendem que existe pouca diferença nas taxas de deiscência entre as incisões da linha média devidamente fechadas e as incisões transversais.
Para uma incisão abdominal da linha média, a pele e a gordura subcutânea são incisadas até ao nível da fáscia. O bisturi ou o electrocautério podem ser utilizados para incisar este tecido. Alguns cirurgiões acreditam que a taxa de infecção é mais elevada com o uso de electrocauterização. Estudos dos anos 80 sugeriram um risco 2 vezes maior de infecção de feridas com electrocauterização em comparação com um bisturi. Contudo, estudos prospectivos mais recentes indicam que não há aumento de complicações na ferida com electrocauterização em comparação com um bisturi em incisões abdominais de linha média.
Utilizando qualquer um dos instrumentos, o princípio é fazer longos traços suaves através da gordura subcutânea até à fáscia. A gordura subcutânea não deve ser dissecada a partir da fáscia, porque isto cria um espaço morto desnecessário. Em seguida, a fáscia é incisada, e os músculos rectos são separados verticalmente na linha média. A linha mediana pode não ser evidente em pacientes com cirurgia abdominal prévia. Identificar onde os músculos rectos divergem em torno do umbigo ou localizar os músculos piramidais ajuda a identificar a linha mediana. Uma vez divididos os músculos rectos, o peritoneu é agarrado entre 2 hemóstatos, aberto com um bisturi, e alargado o comprimento da incisão.
Se os achados operatórios necessitarem de alargar a incisão acima do umbigo, evite cortar através do umbigo. As infecções pós-operatórias da ferida podem ser aumentadas devido à colonização bacteriana do umbigo. A extensão da incisão deve passar para a esquerda do umbigo para evitar o corte através do ligamentum teres.
Closão da incisão da linha média evoluiu nas últimas duas décadas. O encerramento em camadas utilizando suturas interrompidas foi anteriormente a escolha de muitos cirurgiões. Hoje em dia, a maioria dos cirurgiões prefere fechar a parede abdominal com uma sutura contínua, utilizando suturas absorvíveis retardadas.
O uso de uma sutura contínua para fechar a fáscia é mais rápido, com taxas de deiscência comparáveis às dos fechamentos interrompidos. Duas técnicas básicas são utilizadas para fechar o abdómen com sutura contínua, o fecho de massa de camada única e o fecho de massa interna. O fecho de massa de camada única envolve a utilização de uma pesada sutura de monofilamento retardado ou permanente. O fecho fascial envolve a penetração da fáscia a 1,5 cm do bordo com a sutura. A sutura deve também incluir o músculo subjacente e o peritoneu.
Alguns cirurgiões fecham a ferida utilizando a técnica de fecho de massa interna defendida por Smead-Jones. Esta é uma técnica de sutura de longo alcance e próximo da sutura. A fáscia anterior é incluída na mordedura próxima do joelho. A sutura inicial é semelhante ao fecho de massa de camada única. A segunda mordida inclui apenas a fáscia anterior do recto, a aproximadamente 0,5 cm do bordo fascial. Qualquer uma das técnicas requer o início a partir de cada extremidade da incisão. Fixar a sutura com 5 nós em cada extremidade é suficiente. Em pacientes que são delgados, enterrar o nó é útil.
Um estudo retrospectivo de Spencer et al indicou que em doentes com cancro nos ovários que são submetidos a laparotomia primária com incisão na linha média, os factores de risco para o desenvolvimento de hérnia incisional até 1 ano de pós-operatório incluem um mau estado nutricional (com um nível de albumina inferior a 3 g/dL) e resultados de cirurgia citoreducativa menos que ideal (com 1 cm ou mais de tumor residual remanescente). A idade do paciente com 65 anos ou mais foi associada ao desenvolvimento de hérnia incisional por 2 anos de pós-operatório.
Incisão transversal
Incisões transversais abdominais úteis estão disponíveis para o cirurgião que realiza a cirurgia do cancro ginecológico. Historicamente, o obstetra-ginecologista tem preferido este tipo de incisão. As vantagens relatadas incluem melhores resultados cosméticos, menos dor, e baixa incidência de formação de hérnias. Os oncologistas ginecologistas têm abraçado certos tipos de incisões transversais para operações específicas do cancro ginecológico. Existem várias desvantagens destas incisões. As incisões transversais limitam a exploração do abdómen superior, estão associadas a uma maior perda de sangue, e são mais propensas à formação de hematoma quando comparadas com uma incisão na linha média. A lesão nervosa, que pode resultar em parestesia da pele sobreposta, é mais frequente numa incisão transversal em comparação com uma incisão na linha média.
incisão Pfannenstiel
A incisão Pfannenstiel resulta numa boa exposição à pélvis central, mas limita a exposição à pélvis lateral e ao abdómen superior. Estes factores limitam a utilidade desta incisão para a cirurgia ginecológica do cancro. Se o paciente for fino e tiver uma pélvis ginecóide ou platipelóide, esta incisão pode ser utilizada para uma histerectomia radical e dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos.
A incisão é normalmente feita 1-2 dedos acima da crista púbica. A utilização de uma caneta de marcação é útil para manter a incisão simétrica. Um comprimento de incisão de 10-14 cm é suficiente. O aumento do comprimento da incisão na pele não melhora geralmente a exposição devido aos músculos rectos. A incisão é feita através da gordura subcutânea até à fáscia. Os vasos epigástricos superficiais estão frequentemente perto das bordas laterais da incisão.
A fáscia anterior é incisada na linha média com um bisturi ou um electrocautério. Utilizando uma tesoura curva ou electrocauterização, a fáscia é incisada de forma curvilínea 1-2 cm lateralmente ao músculo rectal. O bordo superior da fáscia é agarrado com 2 pinças Kocher em cada lado da linha mediana. Utilizando o electrocautério, o músculo rectal é dissecado livre da fáscia. O electrocautério permite a coagulação de múltiplos pequenos vasos que perfuram o músculo recto até à fáscia. Os músculos rectos são mobilizados fora da fáscia até ao nível do umbigo. Em seguida, a borda inferior da fáscia é agarrada com pinças Kocher. O electrocautério é novamente utilizado para dissecar os músculos rectos e o músculo piramidal a partir da fáscia. Os músculos rectos são separados. O peritoneu é aberto e incisado verticalmente para completar uma incisão de Pfannenstiel.
Closão da incisão de Pfannenstiel é simples. O peritoneu não precisa de ser fechado separadamente, uma vez que a reepitelização ocorre dentro de 48 horas. O encerramento do peritoneu não aumenta a resistência da incisão. Uma revisão Cochrane do fechamento peritoneal em operações não observáveis reafirma o fechamento peritoneal com incisões transversais não oferece vantagens a curto ou longo prazo.
Os músculos rectos devem ser completamente irrigados com água ou soro fisiológico, e quaisquer zonas de hemorragia devem ser cauterizadas ou ligadas. A hemorragia de pequenos vasos perfurantes através do músculo rectal é a fonte mais comum de hematoma subfascial. A fáscia é aproximada com uma sutura de absorção retardada. Normalmente, uma sutura separada é iniciada em cada extremidade da incisão fascial, e todas as camadas da bainha anterior do recto são incorporadas. A menos que exista uma grande área de espaço morto entre a fáscia e a pele, o fecho da fáscia Scarpa não é necessário. A colocação de um sistema de drenagem fechado, como um dreno Jackson-Pratt, pode ser necessária se for antecipada uma grande quantidade de recolha de fluidos.
Vários estudos avaliaram a técnica óptima de fecho da pele após uma incisão Pfannenstiel com resultados conflituosos. A maioria dos estudos não tem estado na especialidade de obstetrícia e ginecologia. A vantagem dos agrafos em comparação com o fecho da incisão de sutura não produziu vantagens conclusivas para nenhuma das técnicas. O fecho de agrafos é mais rápido, mas as taxas de infecção/disrupção de feridas, cosmese, dor e relação custo-eficácia parecem não ser diferentes entre agrafos e sutura.
A Cochrane Review de 2013 não encontrou nenhuma diferença conclusiva entre os resultados do fecho incisional com agrafos e suturas após o parto cesáreo. Os autores descobriram que se os agrafos forem removidos após 72 horas, a incidência de separação da pele aumentou. Figueroa e colegas relataram a sua experiência com o encerramento da incisão após o parto cesáreo em 400 pacientes. O resultado primário foi a incidência de ruptura da ferida e infecção da ferida 4-6 semanas após a cirurgia. Os autores relataram uma taxa de 14,5% de ruptura/infecção de feridas com agrafos, em comparação com 5,9% no grupo de sutura. O encerramento da sutura acrescentou 10 minutos à cirurgia, em comparação com os agrafos. Interessante, os agrafos foram removidos no terceiro ou quarto dia pós-operatório. As evidências sugerem que o fecho da ferida com agrafos ou sutura é aceitável, com resultados semelhantes.
Incisão de Maylard
Num esforço para melhorar a exposição cirúrgica à parede lateral pélvica com uma incisão transversal, Maylard propôs uma incisão transversal de divisão do músculo. Esta incisão refere-se geralmente a uma incisão transversal subumbilical. Para a cirurgia ginecológica, a incisão é feita 3-8 cm superior à sínfise pubiana. A bainha anterior do recto é cortada transversalmente. Os vasos epigástricos inferiores são identificados sob a borda lateral de cada músculo do recto e depois são ligados. Os doentes com doença arterial periférica significativa podem sofrer de isquemia pela ligadura dos vasos epigástricos inferiores. Estes doentes podem ter fluxo colateral dos vasos epigástricos para as extremidades inferiores. Após a ligadura dos vasos epigástricos inferiores, o electrocautério é utilizado para cortar transversalmente o músculo rectal. O peritoneu é aberto e cortado lateralmente.
Para facilitar o fecho de uma incisão de Maylard, flexionar a mesa operatória. Fechar o peritoneu com uma sutura absorvível. A seguir, inspeccionar as amarras colocadas em cada vaso epigástrico inferior, e irrigar com água. Examinar os bordos cortados dos músculos rectos para detectar eventuais zonas de hemorragia. A fáscia e o músculo rectal subjacente podem ser fechados com uma sutura absorvível de monofilamento.
Cisão do rim
Cerney descreveu uma incisão transversal que permite uma excelente exposição cirúrgica ao espaço de Retzius e à parede lateral pélvica. A pele e a fáscia são cortadas de forma semelhante a uma incisão de Maylard. Os músculos rectos são separados à sínfise púbica e separados dos músculos piramidais. É desenvolvido um plano entre os tendões fibrosos do músculo rectal e a fáscia transversal subjacente. Usando electrocautério, os tendões rectos são cortados a partir do osso púbico. Os músculos do recto são retraídos e o peritoneu aberto.
Cortar uma incisão de Cherney começa com o fecho do peritoneu. Fixar as extremidades cortadas do músculo rectal à extremidade distal da bainha anterior do recto com suturas não absorvíveis interrompidas. A fixação do músculo recto à sínfise do púbis pode resultar em osteomielite. Em seguida, a fáscia é fechada com 2 suturas contínuas, contínuas e retardadas, absorvíveis.
Os tipos de incisões transversais facilitam a dissecção extraperitoneal dos gânglios linfáticos para-aórticos. Uma incisão transversal superior abdominal, que é uma incisão Maylard alta, é feita aproximadamente 2 cm acima do umbigo. A incisão é prolongada lateralmente e caudad para as espinhas ilíacas superiores anteriores. Os músculos da fáscia e do recto são incisados transversalmente, normalmente exigindo a ligadura dos vasos epigástricos inferior e superior. A seguir, o músculo transversus abdominis é cortado, expondo o peritoneu. Usando dissecção romba, o saco peritoneal é dissecado caudad a cefalad para expor o músculo psoas, a aorta, e os vasos ilíacos comuns. Muitas vezes, é necessário colocar um dreno na área da dissecção do gânglio linfático.
incisão de Gibson modificada
alguns oncologistas ginecológicos realizam uma dissecção extraperitoneal dos gânglios linfáticos utilizando uma modificação da incisão de Gibson. Esta incisão pode ser feita de cada lado da linha média, mas muitas vezes, a pele é cortada apenas do lado esquerdo. A incisão é iniciada 3 cm superior e paralela ao ligamento inguinal. A extensão é feita verticalmente 3 cm medial à espinha ilíaca anterior superior ao nível do umbigo. A fáscia é cortada e o peritoneu dissecado bruscamente, como descrito acima. O ligamento redondo e os vasos epigástricos inferiores são ligados para facilitar a exposição cirúrgica. É necessário cuidado ao expor os gânglios linfáticos usando apenas uma incisão do lado esquerdo. Demasiada tracção no peritoneu pode resultar na avulsão dos vasos mesentéricos inferiores.