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Case

Dr. Sachem, um médico de emergência num centro regional de queimaduras, tinha mantido a sala de espera relativamente vazia durante a maior parte do fim-de-semana do Memorial Day, apesar do recente calor do tempo. Às 3:00 da manhã de segunda-feira, apareceu um adesivo na rádio. Os bombeiros feridos de um incêndio numa casa de dois alarmes estavam a ser trazidos de ambulância. Cinco minutos depois, a baía do trauma foi envolvida pelo cheiro ácido de fuligem e carne queimada.

Um bombeiro de 41 anos de idade, chamado Worther, queixou-se apenas de dores nas pernas. “Hey Doc! Tem de me arranjar a perna. Estávamos na primeira história a tentar voltar ao quarto principal quando percebi que o fogo tinha começado na cave. Antes de dar por isso, fiquei preso lá em baixo debaixo de uma viga”. O médico, que estava na fogueira, relatou que o Sr. Worther esteve nas chamas durante 3 minutos antes de ser extraído. O primeiro a responder ao Dr. Sachem disse-lhe que havia algo mais que não podia ser dito.

Os médicos tinham removido grande parte da roupa queimada do Sr. Worther no caminho; quando a equipa de trauma abriu os cobertores, a pele foi arrancada com o pano e grande parte do seu corpo tinha um brilho branco. A perna direita do bombeiro tinha uma fractura composta do fémur e estava queimada de preto. A sua mão esquerda, ombros e rosto foram poupados, mas a sua boca e barba estavam cheias de fuligem. O Dr. Sachem calculou que as queimaduras de plena espessura cobriam 85 por cento do corpo do Sr. Worther e suspeitou de inalação de fumo significativa. Recordou um caso trágico na sua residência quando a equipa da UCI não conseguiu acompanhar as perdas de líquidos de um doente gravemente queimado e o doente morreu após 3 semanas num ventilador. Isto era o que o médico tinha vindo a dizer com os olhos. Mas esforços recentes no seu centro de queimaduras sugeriram que a paciente poderia ter 10% de hipóteses de sobrevivência.

Depois de ela lhe ter falado da extensão das queimaduras, o bombeiro perguntou seriamente: “Vou conseguir, Doutor? O Dr. Sachem respondeu: “Vamos colocar uma linha central para lhe dar fluidos e vamos preparar-nos para o entubar porque em breve terá dificuldade em respirar por si próprio”. Ao montar o seu equipamento, o paciente pediu aos seus colegas que abandonassem a sala. Ele olhou o Dr. Sachem nos olhos e disse-lhe claramente: “Já vi a minha parte de mortes por queimaduras e sei para onde isto se dirige. Por favor, deixem-me morrer”. Basta dar-me algo para eu não sentir nada, mas não me deixe viver”

Comentário

p> Um dos maiores dilemas para os médicos de urgência ocorre quando um paciente recusa o tratamento médico necessário para sustentar a vida e a saúde. Quando pacientes necessitados recusam explicitamente o tratamento de emergência que sustenta a vida, o médico deve escolher entre as opções indesejáveis de renunciar ao tratamento benéfico e forçar o tratamento a um paciente competente mas pouco disposto, ambas as quais têm potenciais consequências éticas e legais. O “privilégio de emergência” não permite aos médicos tratar doentes competentes com condições de emergência que recusam tratamento; mas como se avalia a capacidade de decisão de um doente ferido?

No caso apresentado acima, o Sr. Worther sofreu queimaduras de plena gravidade em mais de 85% da sua superfície corporal total, lesão por inalação, e um fémur fracturado. A maioria dos médicos argumentaria que estas lesões não são compatíveis com a vida. No entanto, no cenário de emergência, podemos certamente prolongar a sua vida, impedir a morte iminente, e aumentar a probabilidade de sobrevivência, iniciando o tratamento imediato com fluidos intravenosos e suporte ventilatório. Isto dará pelo menos tempo para uma avaliação completa e, talvez, para um prognóstico mais preciso. Mas o Sr. Worther está a recusar este tratamento que sustenta a vida. Com base nestes factos, precisamos de determinar se ele tem ou não capacidade de decisão e, em caso afirmativo, se compreende as consequências da recusa de tratamento.

Capacidade de decisão (DMC) existe ao longo de um continuum, referindo-se à capacidade de um paciente tomar uma decisão específica num momento específico; não é uma determinação global. “A capacidade de decisão médica está presente quando o paciente é capaz de compreender informações sobre a condição médica e as suas consequências, de raciocinar e deliberar sobre as várias escolhas, de fazer uma escolha consistente com os seus valores e objectivos, de comunicar esta escolha ao médico, e de manter esta escolha consistentemente ao longo do tempo” .

O direito de pessoas competentes e não doentes a termo de recusarem tratamento médico salva-vidas foi amplamente divulgado no caso de Dax Cowart, uma criança de 25 anos de idade que foi gravemente queimada. O Sr. Cowart, que é agora advogado, argumenta que, como pessoa com capacidade de decisão intacta, tinha o direito de recusar tratamento e morrer e que este direito foi violado. Dois psicólogos consideraram Cowart competente para recusar tratamento com base na sua dor excruciante e na sua opinião de que o seu futuro seria incompatível com a sua desejada qualidade de vida. Os seus médicos, que argumentaram que lhe faltava capacidade de decisão e que, portanto, não podia rejeitar o tratamento, superaram a recusa de cuidados de Cowart. Noutros casos legais, o tratamento salva-vidas contra a vontade de um paciente competente resultou em processos por agressão, negligência médica e falta de consentimento informado .

Determinar a capacidade de consentir ou recusar tratamento é um julgamento clínico baseado no funcionamento cognitivo e físico do paciente e na complexidade, riscos e possíveis repercussões do tratamento médico em questão. É uma habilidade essencial para os médicos de emergência, que frequentemente devem caminhar delicada e precisamente na corda bamba entre a urgência médica e o imperativo ético. A avaliação da capacidade de decisão é central para a prestação de cuidados médicos que respeitem a autonomia do paciente, uma vez que o consentimento ou recusa de tratamento médico não é válido a menos que os pacientes sejam capazes de tomar decisões médicas .

Consentimento informado e recusa informada permitem aos pacientes competentes escolher entre tratamentos de acordo com os seus valores, objectivos e prioridades para o seu futuro. Quando os pacientes recusam um tratamento médico recomendado que sustenta a vida, o dever recai sobre o médico de discernir se o paciente tem a capacidade de decisão para rejeitar o tratamento. A recusa de cuidados no contexto da DE cria tensão entre beneficência e autonomia do paciente, com a determinação crítica da capacidade de decisão no equilíbrio.

Existem múltiplos modelos que podem ser utilizados para avaliar a DMC. Um modelo encoraja os médicos a avaliar o seguinte: ausência de quaisquer défices brutos de conhecimento, julgamento do paciente, compreensão, capacidade de escolher entre diferentes opções, capacidade de expressar uma escolha, e estabilidade da escolha ao longo do tempo . Outro modelo, o MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment, é uma entrevista estruturada à medida da situação específica do paciente, que leva 20 minutos a administrar e a pontuar . Actualmente, não existem directrizes práticas formais emitidas por sociedades profissionais para avaliar o DMC de um paciente. Isto deve-se muito provavelmente à singularidade do cenário de cada paciente e ao facto de que a DMC deve ser avaliada caso a caso.

Em geral, se um paciente com capacidade de decisão recusar o tratamento médico recomendado, a sua recusa deve ser honrada e aceite . No entanto, se o paciente recusar um tratamento que salve vidas, se a decisão for tomada segundo um padrão diferente?

Num modelo de “escala móvel” de capacidade de decisão, à medida que os riscos e as consequências aumentam, os pacientes podem ter de demonstrar níveis mais elevados de capacidade de decisão do que em circunstâncias menos críticas . Este modelo é calibrado para reflectir os riscos associados à escolha do paciente, aumentando o rigor do padrão de capacidade exigido. Para o utilizar, os médicos devem navegar entre o respeito pela autonomia do paciente e a protecção dos pacientes contra as consequências possivelmente mortais de uma má decisão . No final, o que deve ser provado é que um paciente tomou uma decisão autónoma baseada na maximização do seu interesse como ele ou ela a define, mesmo que a escolha não tenha sido a escolha esperada ou recomendada pelo médico para a maioria dos pacientes que enfrentam a mesma decisão .

A capacidade de decisão pode ser alterada ou obscurecida por condições patofisiológicas, tais como doenças físicas ou mentais agudas, lesões cerebrais traumáticas, dor intensa, medicamentos para a dor, uso de substâncias (abstinência ou overdose), e factores emocionais, incluindo stress, negação, e ideação suicida. Certamente, um doente comatoso, um doente gravemente demente, ou um doente entubado, com ferimentos na cabeça, carece de capacidade de decisão. Ao abrigo da “excepção de emergência”, a intervenção imediata pode prosseguir sem consentimento informado, a fim de evitar a morte ou incapacidade grave. A excepção de emergência baseia-se na presunção de que uma pessoa razoável consentiria no tratamento para preservar a vida e a saúde se fosse capaz.

p>Conversamente, o paciente que está alerta, comunicativo, e compreende a situação tem a capacidade de dirigir os seus cuidados de saúde. As áreas cinzentas situam-se no meio. Na realidade, a capacidade de decisão é mais frequentemente questionada quando o paciente recusa o tratamento médico recomendado. Embora os factores acima mencionados possam limitar a capacidade de decisão do paciente, é essencial que o médico de urgência não equacione a presença de uma condição prejudicial com a falta de capacidade de decisão . Do mesmo modo, o desacordo com a recomendação do médico não é motivo para determinar que o paciente não tem capacidade de decisão.

Na situação de emergência, existem limitações na determinação da DMC. Quando confrontado com emergências médicas que requerem acção urgente e tomada de decisões, o médico de emergência não tem o luxo de consultar profissionais psiquiátricos, um comité de ética, ou um conselho jurídico hospitalar. As situações verdadeiramente urgentes são, por definição, limitadas no tempo, e o médico deve avaliar o DMC da melhor forma possível. A cultura da medicina de emergência é a de preservar a vida a todo o custo. Na iminência de doença e lesão, a capacidade de sobrevivência e o resultado não podem ser previstos. Consequentemente, os médicos de emergência tipicamente “erram do lado da vida” .

Mas como é que a resposta médica muda se o tratamento da doença que ameaça a vida pode ser inútil? Como bombeiro que testemunhou outros ferimentos e mortes de vítimas de queimaduras, o Sr. Worther pode compreender melhor do que a maioria dos seus ferimentos o significado dos mesmos. Actualmente, ele é coerente e capaz de declarar as razões da sua recusa de cuidados. Não há provas de que o seu sensorium esteja turvado por medicamentos para a dor, dor (porque as queimaduras são de plena gravidade, o Sr. Worther é insensato), ou outro processo fisiopatológico. Além disso, despediu os seus colegas de trabalho da sala, pelo que não parece que ele esteja sob qualquer coacção emocional ou psicológica. Por outras palavras, o Sr. Worther parece ser um paciente competente a agir voluntariamente, expressando uma escolha que é consistente com os seus valores e desejos. Se o Dr. Sachem honrar o direito do Sr. Worther de recusar o tratamento?

p>Abrir o pedido do bombeiro gravemente queimado de recusar o tratamento permite-lhe morrer da sua doença e lesão subjacente. De uma perspectiva clínica, poder-se-ia argumentar que a prestação de tratamento médico neste caso simplesmente prolonga a morte em vez de preservar a vida. O Sr. Worther procura apenas medicação para a dor, não a prescrição de uma medicação letal. Ao honrar o seu pedido de recusa de tratamento que sustenta a vida, estamos a honrar a autonomia de um paciente com capacidade de decisão que compreende os riscos de recusa de tratamento. Proporcionar a alguns pacientes uma morte digna pode ser tão crítico como salvar a vida de outros .