Autor de Charles Coffey, MD & Tamer Ghanem, MD PhD; editado por Ellie Maghami, MD FACS
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Introduction
Este documento destina-se a introduzir um subtipo de cancro da cabeça e pescoço conhecido como cancro da orofaringe, e a anatomia e fisiologia normal da orofaringe será revista. Os factores que podem levar à formação de cancro nesta área são definidos. São fornecidas informações relativas ao diagnóstico, tratamento e resultados esperados desta condição.
Anatomia & Considerações funcionais
A orofaringe é o compartimento médio da faringe, ou seja, a garganta; é a região da garganta entre a nasofaringe (compartimento superior) e a hipofaringe (compartimento inferior). A orofaringe inclui as amígdalas, a base da língua, o palato mole, e as paredes faríngeas. Vários destes subsites são locais muito comuns para o desenvolvimento de cancro da cabeça e pescoço, e um tumor presente em qualquer destes subsites pode ser amplamente categorizado como um tumor orofaríngeo. É importante distinguir a orofaringe da cavidade oral (boca), uma vez que os tumores que surgem nestes dois locais podem comportar-se de forma diferente e exigir considerações muito diferentes em relação à função e tratamento adequado.
As amígdalas (também referidas como amígdalas palatinas) são colecções de tecido linfóide localizadas de cada lado da orofaringe que participam na função imunitária do tracto aerodigestivo. Embora as amígdalas possam ser bastante grandes durante a infância, geralmente regridem com a idade, e muitos adultos têm muito pouco tecido de amígdalas visível remanescente. O aumento ou assimetria das amígdalas num adulto pode ser simplesmente uma variante anatómica, mas também pode ser uma indicação da presença de tumor. A remoção das amígdalas não foi encontrada para comprometer o estado imunitário.
A base da língua (ou base da língua) refere-se à porção da língua que reside na orofaringe (posterior 1/3 da língua). A base da língua é funcional e anatomicamente distinta da língua oral, que é a porção da língua que reside na cavidade oral (anterior 2/3 da língua) e é mais importante para a fala e a língua. Os músculos da base da língua estão mais envolvidos na deglutição do que na fala, e desempenham um papel crítico no controlo da passagem de alimentos e líquidos da boca para a garganta. A base da disfunção da língua resultante de tumor, perda de tecido devido a cirurgia, ou efeitos relacionados com a radiação pode resultar em dificuldade de deglutição ou aspiração (derrame de líquidos para a laringe ou caixa de voz).
O palato mole é uma funda de tecido mole muscular que reside atrás do palato duro, ou do céu da boca. O palato mole separa o nariz e a nasofaringe do resto da faringe e da cavidade oral durante a fala e a deglutição. A incapacidade de fechar o palato mole (insuficiência velofaríngea) devido a tumor, ressecção, ou cicatriz pode resultar em fala hipernasal, bem como refluxo de líquidos para o nariz durante a deglutição. As paredes laterais e posteriores da orofaringe são constituídas principalmente por músculos que desempenham um papel de suporte na fase faríngea da deglutição.
Epidemiologia
A orofaringe é um dos locais mais comuns de cancro da cabeça e pescoço nos Estados Unidos. Estima-se que são diagnosticados anualmente nos Estados Unidos 11.000-13.000 novos casos de cancro orofaríngeo (Jemal; Siegel; CDC). A grande maioria destes tumores são carcinoma espinocelular, um cancro que surge a partir de células epiteliais escamosas que revestem o tracto aerodigestivo superior. Os carcinomas de células escamosas podem também surgir em numerosos outros locais, incluindo a pele, pulmões, bexiga e colo do útero, mas o comportamento tumoral e as opções de tratamento variam muito entre os diferentes locais do corpo. Os homens são mais de quatro vezes mais prováveis do que as mulheres de desenvolver carcinoma espinocelular orofaríngeo (OPSCC), com um risco global anual de 6,2 por 100.000 homens em comparação com 1,4 casos por 100.000 mulheres (Jemal, CDC). A incidência nos EUA é maior entre os homens brancos e negros, e menor entre os hispânicos, nativos americanos e asiáticos/ilhas do Pacífico.
Factores de Risco
Tabaco e Álcool
O uso de tabaco foi fortemente estabelecido como o principal factor de risco na maioria dos cancros aerodigestivos de cabeça e pescoço (Sturgis 04, Sturgis 07). O risco de desenvolver cancro da cabeça e do pescoço durante a vida é 10 vezes maior nos fumadores, e a magnitude do risco aumenta até 25 vezes para os fumadores mais pesados. O consumo de álcool é um factor de risco independente para o desenvolvimento de cancro da cabeça e do pescoço. Embora o risco seja maior com o uso de álcool pesado crónico, há algumas provas de que o uso de álcool leve pode também aumentar o risco de desenvolvimento de cancro orofaríngeo (Bagnardi). O uso combinado do tabaco e do álcool aumenta ainda mais o risco de cancro (Masberg). Historicamente, até 90% do carcinoma de células escamosas da cabeça e pescoço, incluindo o OPSCC, tem sido atribuído ao consumo de tabaco e ao abuso de álcool (Sturgis 04). O consumo de tabaco nos Estados Unidos tem vindo a diminuir de forma constante nas últimas cinco décadas, com a percentagem de fumadores activos a diminuir de 43% em 1965 para menos de 20% em 2010 (Mariolis, Skinner). O consumo de álcool per capita mostrou um declínio mais modesto, de 2,7 galões por ano em meados dos anos 80 para 2,26 galões por ano em 2010 (LaVallee). Estas tendências têm geralmente sido acompanhadas por taxas decrescentes de incidência e mortalidade do cancro da cabeça e do pescoço.
Vírus do Papiloma Humano
Embora as taxas decrescentes de consumo de tabaco e álcool, as taxas de cancro orofaríngeo têm tido uma tendência constante para aumentar durante a última década. Isto deve-se principalmente ao aumento de cancros relacionados com a infecção pelo vírus do papiloma humano (HPV). Os vírus do papiloma humano são um grande grupo de vírus relacionados que se propagam através do sexo vaginal, oral e anal. O HPV é a infecção sexualmente transmissível mais comum nos Estados Unidos, afectando mais de metade dos indivíduos sexualmente activos em algum momento das suas vidas (NCI). Várias estirpes de HPV estão associadas a um risco acrescido de desenvolvimento de cancros cervicais, genitais e orofaríngeos. A infecção das células epiteliais por estirpes de alto risco de HPV está associada à produção de proteínas virais que podem eventualmente interferir com a capacidade normal da célula de suprimir o crescimento tumoral. O sistema imunitário elimina com sucesso a infecção por HPV na maioria dos pacientes, e apenas uma pequena porção de pacientes infectados com estirpes de alto risco de HPV desenvolverá um cancro relacionado com o HPV. Estima-se que aproximadamente 7% das pessoas com idades compreendidas entre os 14 e os 69 anos nos EUA têm uma infecção oral por HPV em qualquer altura, tal como detectado por uma lavagem oral. Aproximadamente metade (3,7%) dessas infecções são com estirpes de alto risco de HPV (Gillison 2012; Sanders). O intervalo de tempo entre uma infecção oral por HPV e o desenvolvimento de cancro orofaríngeo relacionado com o HPV é estimado entre 15 e 30 anos. Como tal, o aumento do OPSCC observado desde os anos 90 reflecte em grande parte as mudanças nas práticas sexuais nos anos 60 e 70.
O perfil de risco do OPSCC relacionado com o HPV difere da maioria dos cancros de cabeça e pescoço. Quando comparados com os pacientes com tumores não-HPV, os pacientes com HPV-positivos OPSCC têm mais probabilidades de serem jovens, brancos, com estatuto socioeconómico mais elevado, não fumadores, e não consumidores de bebidas. A história sexual está fortemente associada a cancros HPV-positivos. O aumento significativo do risco de OPSCC tem sido associado ao número de parceiros sexuais ao longo da vida, qualquer história de sexo oral, idade mais precoce na estreia sexual, utilização pouco frequente de dispositivos de barreira durante o sexo, história vitalícia de doenças sexualmente transmissíveis, e, entre os homens, com história de contacto sexual do mesmo sexo (Heck; Gillison 2008).
Foi demonstrada uma associação entre o cancro da cabeça e do pescoço e o uso de marijuana, mas permanece incerto se o uso de marijuana é um factor de risco independente para o OPSCC (Gillison 2008). A má saúde oral, incluindo doença periodontal e perda de dentes, tem sido implicada na etiologia do carcinoma oral e orofaríngeo, mas as associações têm sido modestas e as provas têm sido geralmente inconclusivas (Divaris). A ingestão alimentar elevada de fruta e vegetais pode ser algo protectora para o cancro oral e faríngeo, embora as provas para tal não tenham sido conclusivas (Lucenteforte).
Diagnóstico & Avaliação
Qualquer paciente com uma massa persistente do pescoço ou garganta ou com sintomas que sugiram cancro orofaríngeo deve ser encaminhado para um otorrinolaringologista (Otorrinolaringologista) ou cirurgião de cabeça e pescoço para avaliação posterior. Os sintomas de cancro orofaríngeo podem incluir dor de garganta, dificuldade em engolir, perda de peso, dores de ouvido, mudança de voz, e saliva com coloração sanguínea. A avaliação inicial consiste num historial médico detalhado e num exame completo da cabeça e pescoço, geralmente incluindo o exame da faringe e laringe com um pequeno endoscópio flexível realizado num ambiente de consultório. Quaisquer tumores suspeitos da orofaringe devem ser submetidos a biopsia para avaliação histopatológica. Em muitos casos é possível realizar biopsias em clínica se uma lesão for facilmente acessível quer directamente através da boca quer através de endoscopia flexível. No entanto, em muitos casos, a avaliação exigirá um exame e biópsia adicionais sob anestesia geral numa sala de operações. Tais procedimentos podem geralmente ser completados em menos de trinta minutos e podem ser realizados em regime ambulatório na maioria dos casos. Em determinadas circunstâncias, é possível obter tecido adequado para diagnóstico através de uma biópsia com agulha (aspiração de agulha fina, ou FNA) se um gânglio linfático dentro do pescoço se tiver envolvido em cancro (ou seja, uma metástase nodal). A biópsia com agulha é mais frequentemente realizada em clínica e não requer anestesia, embora possa não fornecer o mesmo grau de informação de estadiamento que o exame sob anestesia. Recomenda-se em todos os casos o teste de espécimes de biópsia para o estado HPV. O estado HPV-positivo prevê melhores resultados com terapias padrão em geral, mas esta informação não deve ser actualmente utilizada para adaptar as decisões relativas ao tratamento, à excepção de ensaios clínicos cuidadosamente monitorizados..
Todos os pacientes com um diagnóstico confirmado de OPSCC devem ser submetidos a uma avaliação por uma equipa de tratamento multidisciplinar. As imagens devem ser obtidas para avaliar o tumor primário, o envolvimento de gânglios linfáticos no pescoço, e para evidências de cancro metastásico espalhado para além da cabeça e pescoço. Os prestadores podem optar por encomendar tomografia computorizada (TAC) ou ressonância magnética (RM) do pescoço para avaliar a faringe e os gânglios linfáticos no pescoço. Este exame deve ser realizado com contraste intravenoso em quase todos os casos, com excepção de pacientes com função renal deficiente ou com uma alergia ao corante de contraste. O TAC do tórax é também indicado na maioria dos casos, para avaliar a presença de cancro metastático nos pulmões ou nos gânglios linfáticos do tórax. A tomografia por emissão de pósitrons (PET scan) também está a ser utilizada com maior frequência para avaliação pré-tratamento, particularmente para pacientes com doença em fase avançada.
Como parte da avaliação pré-tratamento, todos os pacientes que optem por prosseguir a radioterapia devem ser submetidos a uma avaliação dentária antes do tratamento. Como resultado dos efeitos da radiação no osso e tecido circundante, existe um risco significativamente aumentado de complicações relacionadas com os ossos associadas aos procedimentos dentários que são realizados após a radioterapia. Nos casos mais graves, a extracção ou infecção dentária após a radiação pode resultar na morte do tecido ósseo (osteoradionecrose), exigindo a remoção cirúrgica do osso. Para minimizar o risco destas complicações, as extracções dentárias antes da radiação podem ser recomendadas se houver evidência de cárie dentária ou doença periodontal avançada. Devem ser fornecidas a todos os pacientes avaliações de nutrição, fala e deglutição antes do tratamento. Os pacientes com perda de peso significativa ou dificuldade de deglutição como resultado da OPSCC podem beneficiar da colocação cirúrgica de um tubo de alimentação no estômago antes do tratamento. No entanto, muitos pacientes são capazes de manter uma dieta oral durante toda a duração do tratamento, e a colocação de um tubo de alimentação não é necessária para todos os pacientes. Sempre que possível, os pacientes submetidos a tratamento para OPSCC devem continuar a comer e beber por via oral durante o decorrer do tratamento, desde que tal seja aprovado como seguro pela equipa de tratamento. O exercício da musculatura faríngea durante o tratamento pode ajudar a manter a função de deglutição normal durante e após a terapia do cancro.
Num pequeno subconjunto de doentes o cancro das células escamosas é diagnosticado apenas por biopsia por aspiração de agulha de um gânglio linfático anormalmente aumentado. Nestes casos, o exame físico, as biópsias por imagem e intra-operatórias podem não revelar um cancro óbvio na garganta. Estes casos são referidos como “primários desconhecidos”, uma vez que o local de desenvolvimento primário do cancro permanece oculto. Nestes casos é particularmente recomendado que a agulha aspirada seja testada para HPV. O estado HPV-positivo sugere a orofaringe como o local mais provável para a origem do cancro e prevê melhores resultados.
Estaging
(AJCC: Pharynx. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds: AJCC Manual de Encenação do Cancro. 7ª ed. Nova Iorque, NY: Springer, 2010, pp 41-56)