Contexto
Análise da Causa Raiz (RCA) é um método estruturado utilizado para analisar eventos adversos graves. Inicialmente desenvolvido para analisar acidentes industriais, o RCA está agora amplamente implantado como uma ferramenta de análise de erros nos cuidados de saúde. Um princípio central da RCA é identificar os problemas subjacentes que aumentam a probabilidade de erros, evitando ao mesmo tempo a armadilha de se concentrar nos erros dos indivíduos. A RCA utiliza assim a abordagem de sistemas para identificar tanto erros activos (erros que ocorrem no ponto de interface entre os seres humanos e um sistema complexo) como erros latentes (os problemas ocultos nos sistemas de saúde que contribuem para eventos adversos). É um dos métodos retrospectivos mais amplamente utilizados para detectar riscos de segurança.
RCAs devem geralmente seguir um protocolo pré-estabelecido que começa com a recolha de dados e reconstrução do evento em questão através da revisão de registos e entrevistas aos participantes. Uma equipa multidisciplinar deve então analisar a sequência de eventos que conduzem ao erro, com os objectivos de identificar como o evento ocorreu (através da identificação de erros activos) e porque é que o evento ocorreu (através da identificação sistemática e análise de erros latentes) (Tabela). O objectivo final da RCA, claro, é evitar danos futuros, eliminando os erros latentes que tão frequentemente estão subjacentes a eventos adversos.
| p>Tipo de Factor/td>>>p>Exemplo | |
| p> Ambiente de trabalho | p>p> Falta de equipamento adequado para realizar histeroscopia, pessoal da sala de operações improvisado utilizando equipamento de outros conjuntos. Durante o procedimento, o paciente sofreu uma embolia aérea. |
| >p>ambiente de equipa | p>p>Um cirurgião concluiu uma operação apesar de ter sido informado por uma enfermeira e pelo anestesista que faltava a ponta do cateter de sucção. A ponta foi subsequentemente encontrada no interior do paciente, requerendo uma reoperação. |
| p>Task-related>/td>>>>p> Um interno calculou incorrectamente a dose equivalente de EM Continente de longa duração para um paciente que tinha estado a receber Vicodin. A paciente sofreu uma overdose de opiáceos e pneumonia por aspiração, resultando num curso prolongado na UCI. | |
Como exemplo, um artigo clássico descreveu um paciente que se submeteu a um procedimento cardíaco destinado a outro paciente, de nome semelhante. Uma análise tradicional poderia ter-se concentrado na atribuição de culpas individuais, talvez à enfermeira que enviou o paciente para o procedimento, apesar da falta de um formulário de consentimento. No entanto, a RCA subsequente revelou 17 erros distintos que iam desde factores organizacionais (o departamento de cardiologia utilizou um sistema de agendamento caseiro e propenso a erros que identificou os pacientes pelo nome e não pelo número do registo médico) a factores do ambiente de trabalho (um residente de neurocirurgia que suspeitava do erro não desafiou os cardiologistas porque o procedimento se encontrava num momento tecnicamente delicado). Isto levou o hospital a implementar uma série de mudanças sistemáticas para reduzir a probabilidade de um erro semelhante no futuro.
RCA é um termo amplamente utilizado, mas muitos consideram-no enganoso. Como ilustrado pelo modelo suíço de queijo, erros múltiplos e falhas de sistema têm frequentemente de se cruzar para que um incidente crítico chegue ao paciente. Rotular um ou mesmo vários destes factores como “causas” pode colocar uma ênfase indevida em “buracos no queijo” específicos e obscurecer as relações gerais entre diferentes camadas e outros aspectos da concepção do sistema. Consequentemente, alguns sugeriram a substituição do termo “análise da causa raiz” por “análise de sistemas”
Eficácia da análise da causa raiz
Análise da causa raiz é uma das abordagens mais amplamente utilizadas para melhorar a segurança do paciente, mas a sua eficácia tem sido posta em causa. Estudos têm demonstrado que as análises de risco de causas profundas não resultam frequentemente na implementação de soluções sustentáveis a nível de sistemas. Um comentário de 2017 identificou oito razões comuns para a ineficácia do processo RCA, incluindo a confiança excessiva em soluções fracas (tais como intervenções educativas e aplicação de políticas existentes), a incapacidade de agregar dados entre instituições, e a não incorporação de princípios de engenharia de factores humanos e ciência da segurança na análise de erros e nos esforços de melhoria. A National Patient Safety Foundation propôs a renomeação do processo de análise e acção da causa raiz (RCA2) – sublinhando que uma RCA bem feita deveria produzir acções correctivas robustas e redução de riscos. Tal como detalhado numa Perspectiva Anual de 2016, os peritos em segurança concordam que uma análise de erro eficaz requer o envolvimento activo da liderança organizacional, formação de equipas especializadas com conhecimentos especializados em ciência da segurança, concentrando-se em soluções a nível de sistemas mais fortes, e medição da implementação e do impacto nos resultados. Dado o considerável investimento de tempo necessário para realizar uma RCA formal, técnicas de análise de incidentes mais abreviadas podem ser apropriadas em alguns casos.
Contexto actual
A Comissão Conjunta mandatou a utilização da RCA para analisar eventos sentinela (tais como cirurgia no local errado) desde 1997. A partir de 2009, 25 estados e o Distrito de Columbia mandataram a notificação de eventos adversos graves (utilizando cada vez mais a lista de “Eventos Nunca” do Fórum Nacional de Qualidade), e muitos estados também exigem que a RCA seja executada e notificada após qualquer evento grave. Embora ainda não estejam disponíveis dados sobre este assunto, a utilização de RCA provavelmente aumentou com o crescimento dos sistemas de notificação obrigatória.