Australian sentinel events list version 2
The purpose of sentinel event reporting is to ensure public accountability and transparency and drive national improvements in patient safety.
Sentinel events are a sub set of adverse patient safety events that are wholly preventable and result in serious harm to, or death of a patient. São os incidentes mais graves notificados através do sistema de notificação de incidentes de cada jurisdição. A intenção não é medir episódios que não terminem em morte ou morbilidade contínua.
Os eventos sentinela nacionais (v2.0) estão listados abaixo:
1 | Surgery or other invasive procedure performed on the wrong site resulting in serious harm or death |
2 | Surgery or other invasive procedure performed on the wrong patient resulting in serious harm ou morte |
3 | Procedimento cirúrgico ou outro procedimento invasivo errado realizado num paciente resultando em danos graves ou morte |
>/td> Retenção involuntária de um objecto estranho num paciente após cirurgia ou outro procedimento invasivo resultando em danos graves ou morte | |
/td> | Reacção de transfusão de sangue hemodinâmica resultante de incompatibilidade ABO resultando em danos graves ou morte |
> Suicídio suspeito de um paciente numa unidade psiquiátrica aguda ou enfermaria psiquiátrica aguda | |
/td>>Uso de retenção física ou mecânica resultando em danos graves ou morte | |
Especificações
As especificações para os dez eventos sentinela nacionais foram desenvolvidas para proporcionar clareza sobre o que constitui um evento sentinela. Isto destina-se a ajudar à consistência dos relatórios.
A Comissão tem um grupo de peritos que supervisiona as questões locais ou jurisdicionais relativas à classificação dos eventos sentinela. O grupo consiste em peritos clínicos, políticos e operacionais.
Desenvolvimento
O desenvolvimento da versão 2 da lista de eventos sentinela australiana envolveu uma análise ambiental e revisão da literatura, consulta clínica orientada e ampla consulta pública.
História
A primeira versão da lista foi endossada pelos Ministros da Saúde australianos em 2002.
Em Abril de 2004, os Ministros da Saúde australianos determinaram que os hospitais públicos deveriam relatar os eventos sentinela a nível nacional. Desde 2007, os eventos sentinela têm sido comunicados pelos estados e territórios no Relatório anual da Comissão de Produtividade sobre Serviços Governamentais.
Em 2017, a Comissão empreendeu uma revisão da lista australiana de eventos sentinela em nome dos estados, territórios e Commonwealth e, a lista actualizada de eventos sentinela australiana foi endossada pelos Ministros da Saúde australianos em Dezembro de 2018.