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Abstract

Fundo. Embora a reconstrução Billroth II (BII) seja mais simples e rápida do que a reconstrução Billroth I ou Roux-en-Y (RY) em pacientes submetidos a gastrectomia distal totalmente laparoscópica (TLDG), a reconstrução BII está associada a várias complicações, incluindo refluxo biliar mais grave. A anastomose BII Braun pode ser uma melhor alternativa à reconstrução do RY. Métodos. Este estudo retrospectivo incluiu 56 pacientes consecutivos que foram submetidos a TLDG para cancro gástrico, seguido de reconstrução BII Braun ou RY, entre Janeiro de 2013 e Dezembro de 2015. Os resultados cirúrgicos, incluindo a duração da operação, quantidade de sangue perdido e complicações pós-operatórias, foram comparados nos dois grupos. Resultados. As características clínico-opatológicas não diferiram entre os grupos BII Braun e RY. A duração média da operação foi significativamente mais longa no RY do que no grupo BII Braun (157,3 min versus 134,6 min, p < 0,010), mas a duração da hospitalização, perda de sangue e taxa de complicações não diferiram entre os dois grupos. O ilus ocorreu em três pacientes (10,0%) no grupo RY. Os resultados endoscópicos 6 meses após a cirurgia mostraram refluxo biliar em sete (28%) pacientes no grupo BII Braun e cinco (17,2%) no grupo RY (p = 0,343), mas nenhuma diferença significativa na taxa de resíduos gástricos ou grau de gastrite no estômago remanescente nos dois grupos. Conclusões. B-II A anastomose Braun é uma boa alternativa à reconstrução do RY, reduzindo a duração da operação e do íleo após TLDG.

1. Introdução

Câncer gástrico é um dos cancros mais comuns e a terceira causa principal de mortes relacionadas com o cancro a nível mundial . A ressecção cirúrgica continua a ser o único tratamento definitivo desta doença maligna . O diagnóstico precoce do cancro gástrico resultou numa melhoria significativa na sobrevivência a longo prazo dos pacientes submetidos a cirurgia .

Alguns pacientes submetidos a cirurgia para o cancro gástrico experimentam complicações pós-gastrectomia, incluindo má absorção, síndrome de dumping, esofagite de refluxo, gastrite alcalina, e esvaziamento gástrico retardado . A gastrite de refluxo, que ocorre principalmente após a reconstrução de Billroth II (BII), causa angústia a longo prazo, prejudica a qualidade de vida do paciente e pode levar a um aumento do risco de desenvolvimento de cancro metacrónico . A introdução da reconstrução Roux-en-Y (RY) reduziu drasticamente a taxa de gastrite de refluxo alcalino . As primeiras séries relataram um sucesso quase universal após o desvio de Roux, resultando na sugestão de que a reconstrução do RY fosse considerada um método de reconstrução primária após a gastrectomia . Contudo, a reconstrução do RY tem desvantagens, incluindo dificuldades na realização do procedimento e complicações graves, tais como estase de membros de Roux e hérnia interna .

O desenvolvimento de técnicas laparoscópicas aumentou o número de pacientes submetidos a gastrectomia distal totalmente laparoscópica (TLDG) com anastomose intracorporal. A utilização deste método cirúrgico aumentou a percentagem de pacientes submetidos a reconstrução BII, uma vez que é simultaneamente simples e rápida. A reconstrução da BII ainda tem limitações, pois pode causar refluxo biliar mais grave, aumentando o risco de desenvolvimento de cancro metacrónico. Braun introduziu uma anastomose de enteroenterostomia numa tentativa de desviar os alimentos do membro aferente, reduzindo assim a incidência da síndrome do “círculo vicioso”. Este método simples e fácil pode ser utilizado como método padrão, pelo menos para pacientes mais velhos submetidos a TLDG.

Não é claro se a anastomose BII Braun resulta em resultados perioperatórios superiores quando comparada com a reconstrução do RY. Poucos estudos até à data compararam resultados a curto prazo e resultados endoscópicos após 6 meses em pacientes submetidos a anastomose intracorpórea laparoscópica, utilizando estes dois métodos. Este estudo comparou portanto os resultados cirúrgicos a curto prazo da anastomose BII Braun e da reconstrução do AR em pacientes submetidos a gastrectomia distal laparoscópica (LDG) realizada por um único cirurgião.

2. Material e Métodos

2.1. Concepção do estudo e pacientes

Um total de 376 pacientes consecutivos no Hospital Universitário de Ajou foram submetidos a TLDG por um único cirurgião entre Janeiro de 2013 e Dezembro de 2015. Destes, foram excluídos 167 pacientes que foram submetidos à reconstrução Billroth I (BI), bem como 153 pacientes que foram submetidos à anastomose BII sozinhos sem o procedimento Braun. Dos restantes 56 pacientes, 26 foram submetidos a reconstrução BII Braun e 30 foram submetidos a reconstrução RY. Os resultados nestes dois grupos foram avaliados retrospectivamente.

Os parâmetros avaliados incluíram demografia, comorbilidade, detalhes operatórios, tempo para a primeira flacidez, tempo para goles de água, tempo de internamento hospitalar, e complicações pós-operatórias. A profundidade tumoral, o estado nodal e a fase foram classificados de acordo com o 7º Sistema de Estadiamento do Comité Conjunto Americano sobre o Cancro. A dissecção dos nódulos linfáticos foi realizada de acordo com as Directrizes da Associação Japonesa contra o Cancro Gástrico. Todos os pacientes foram submetidos a endoscopia gastrointestinal superior 6 meses após a cirurgia. Foram analisados resíduos gástricos, grau de gastrite, e a classificação de refluxo biliar (RGB), com pontuações mais elevadas indicando piores sintomas ou sinais no estômago remanescente .

O estudo foi revisto e aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional do Hospital Universitário de Ajou.

2.2. Técnica cirúrgica

LDG foi realizado com o paciente na posição supina sob anestesia geral. O operador e o endoscopista colocaram-se do lado direito do paciente e o primeiro assistente do lado esquerdo. O método utilizou uma porta de 10 mm para o laparoscópio, assim como duas portas de 12 mm e duas de 5 mm. O pneumoperitoneu foi mantido entre 10 e 13 mmHg. Foram utilizadas tesouras activadas por ultra-sons para dissecção de gânglios linfáticos.

Todos os pacientes do nosso centro foram submetidos a reconstrução utilizando anastomose intracorpórea desde Abril de 2010. Após o LDG, os pacientes do grupo BII Braun foram submetidos a gastrojejunostomia a cerca de 40 cm do ligamento de Treitz, de forma anticoagulante e isoperistáltica. A anastomose Braun foi realizada a cerca de 25 cm distal da gastrojejunostomia, utilizando um agrafador linear de 60 mm de comprimento com cartilagem branca. Em seguida, fechou-se o orifício de entrada com um agrafador linear de 60 mm de comprimento com cartilagem branca na direcção tangencial. A reconstrução RY foi realizada com uma via antecólica e um membro isoperistáltico Roux (comprimento 30 cm) dividido a 20 cm do ligamento de Treitz. A gastrojejunostomia side-to-side e a jejunojejunostomia side-to-side foram realizadas intracorporealmente com um agrafador linear de 60 mm de comprimento com cartilagem branca. O buraco de entrada foi fechado pela mesma técnica de anastomose Braun. No grupo Roux-en-Y, o defeito mesentérico foi rotineiramente reparado por uma sutura contínua com Vicryl 3-0 (Ethicon, Roma, Itália) ou V-Loc 90 (Covidien, Mansfield, Massachusetts), enquanto o defeito de Petersen não foi reparado em ambos os grupos.

2.3. Análise estatística

Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando SPSS versão 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). As diferenças entre os dois grupos foram avaliadas utilizando testes, os testes exactos de Fisher, e os testes t de Student, conforme o caso. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

3. Resultados

Tabela 1 mostra as características demográficas e clínicas dos dois grupos. Idade, sexo, comorbilidade, índice de massa corporal (IMC), pontuação da American Society of Anesthesiologists (ASA), extensão da cirurgia, número de gânglios linfáticos recuperados, e estádio patológico foram semelhantes nos dois grupos.

Resultados cirúrgicos a curto prazo e complicações pós-operatórias são apresentados na Tabela 2. O tempo de operação foi significativamente mais longo no RY do que no grupo BII Braun (157,3 ± 33,9 min versus 134,6 ± 28,8 min, p < 0,010). O tempo para os primeiros goles de água (1,8 ± 0,5 versus 2,0 ± 0,9 dias, p = 0,307) e o tempo de hospitalização (7,9 ± 8,4 versus 7,0 ± 1,6 dias, p = 0,583), no entanto, não diferiram entre os dois grupos. Também não houve diferenças significativas no tempo de anestesia, perda de sangue, tempo para a primeira flacidez, e complicações pós-operatórias. O ilus ocorreu em três pacientes (10,0%) no grupo RY.

Os resultados funcionais foram avaliados indirectamente por alteração de peso e sintomas gastrointestinais (Tabela 3). O grupo RY mostrou uma tendência de maior perda de peso do que o grupo BII Braun, mas o índice de massa corporal do pós-operatório de 3 e 6 meses não diferiu entre os grupos BII Braun e RY (22,2 versus 22,0, p = 0,842 e 21,9 versus 21,6, p = 0,680). Quanto aos sintomas de IG, não houve diferença significativa na taxa de ocorrência entre dois grupos (11,5% no grupo BII Braun versus 30,0% no grupo RY, ). O achado endoscópico foi realizado aos 6 meses após a cirurgia em 25 pacientes (96,1%) no grupo BII Braun e 29 (96,6%) no grupo RY. Os graus de resíduos gástricos, gastrite remanescente, e refluxo biliar não diferiram nestes dois grupos (Figura 1).

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Figura 1

div>RGB pontuação de gastroscopia no pós-operatório 6 meses.Discussão

4. Discussão

Embora o número de LDGs tenha aumentado em todo o mundo desde a sua introdução nos anos 90, existe uma falta de consenso entre os cirurgiões relativamente à escolha do procedimento reconstrutivo após o LDG. Os três métodos, BI, BII, e RY, têm vantagens e desvantagens. O procedimento ideal de reconstrução gastrointestinal deveria minimizar a morbilidade pós-operatória e melhorar a qualidade de vida.

Um inquérito realizado na Coreia em 2009 concluiu que o BI era o tipo de reconstrução mais frequente após a gastrectomia distal (6581 pacientes, 63,4%), seguido da reconstrução BII (3437 pacientes, 33,1%), sendo a reconstrução RY raramente realizada (332 pacientes, 3,3%). O aumento da experiência com TLDG aumentou o uso de anastomose intracorporal, com dados de KLASS 01 mostrando que um número significativamente maior de pacientes foi submetido à reconstrução do BII do que o RY após LDG (232 versus 20, p < 0,001) , porque o BII foi tanto mais simples como mais rápido de executar. No Japão, contudo, o método mais comum de reconstrução foi o BI, seguido de RY . A reconstrução do BII foi raramente realizada por qualquer cirurgião japonês, porque pode causar refluxo biliar mais grave, que pode estar fortemente correlacionado com a carcinogénese no remanescente gástrico . Os resultados do nosso estudo sugerem que a reconstrução BII Braun após LDG para o cancro gástrico tem resultados perioperatórios semelhantes aos da reconstrução de RY, como mostram as taxas de complicações pós-operatórias e os escores de refluxo biliar pós-operatório de 6 meses (RGB). Estes resultados indicam que a anastomose BII Braun desvia com sucesso uma quantidade substancial de bílis do estômago remanescente e, portanto, pode ser uma alternativa à reconstrução do RY no tratamento do refluxo biliar.

Complicações pós-operatórias que levam à desnutrição, tais como esvaziamento gástrico atrasado, fuga anastomótica, e síndrome de despejo, podem requerer apoio nutricional enteral, prolongar a estadia hospitalar, e aumentar os custos dos cuidados de saúde. Uma comparação dos pacientes que foram submetidos a reconstrução BII ou RY não encontrou diferenças nas taxas de diarreia pós-gastrectomia (9,1% versus 9,7%), síndrome de dumping (6% versus 3,2%), e ganho de peso (78,8% versus 90,3%) . Embora o nosso registo retrospectivo não incluísse informações específicas sobre a síndrome de dumping e parâmetros relevantes de qualidade de vida, avaliámos a duração da hospitalização, o destino da alta e a readmissão hospitalar como medidas indirectas de potencial disfunção gastrointestinal pós-operatória. Verificámos que todos estes parâmetros eram semelhantes nos grupos BII Braun e RY.

Um estudo retrospectivo do Memorial Sloan Kettering Cancer Center comparou resultados em 122 pacientes que foram submetidos à reconstrução do RY e 588 que foram submetidos à reconstrução clássica do BII após pancreaticoduodenectomia. Não houve diferenças nas taxas de esvaziamento gástrico atrasado (10,1% versus 10,3%), reoperação (9,1% versus 6,9%), procedimentos de radiologia interventiva (9,8% versus 6,8%), duração da hospitalização (11 dias versus 10 dias), e mortalidade (0,9% versus 2,6%), resultados semelhantes aos resultados do nosso estudo.

Teóricamente, o LDG com anastomose BII Braun também pode minimizar complicações específicas, tais como a síndrome do laço aferente e a síndrome de estase de roux. A anastomose de Braun pode desviar uma quantidade substancial de bílis do estômago remanescente para o laço eferente; assim pode reduzir a síndrome do laço aferente em comparação com a BII sem a anastomose de Braun . No nosso estudo, três pacientes do grupo RY experimentaram o íleo, indicando a síndrome de estase de roux. A síndrome de estase de Roux é caracterizada por sintomas como náuseas, vómitos, dor epigástrica, plenitude, e dificuldades em comer após a gastrojejunostomia de Roux-en-Y. No entanto, a definição clínica da síndrome de roux-stasis é ambígua, por vezes confundindo-se com o íleo pós-operatório. Assim, é necessário mais estudo para clarificar a realidade da síndrome de roux-stasis.

Este estudo tinha várias limitações, incluindo o seu desenho retrospectivo. Foi difícil identificar factores intra-operatórios que possam ter influenciado a escolha da reconstrução BII Braun ou RY, mas um certo viés de selecção pode influenciar o presente estudo. Por exemplo, no tamanho da amostra ressecada, o comprimento médio de maior curvatura é significativamente maior no RY do que no grupo BII Braun (22,0 cm vs. 19,0 cm, p = 0,016). Contudo, isto não foi uma prova directa de que o grupo RY tem um estômago remanescente maior do que o do grupo BII Braun e a sua influência clínica pode ser limitada porque o IMC não foi diferente durante os 6 meses de pós-operatório. Além disso, a população de doentes era relativamente pequena. Além disso, é difícil discernir retrospectivamente se complicações específicas estavam directamente relacionadas com o tipo de reconstrução. Contudo, a anastomose BII Braun desviou com sucesso uma quantidade substancial de bílis do estômago remanescente, tornando este resultado comparável nos dois grupos.

5. Conclusões

O tipo de reconstrução após LDG não teve qualquer efeito na taxa ou distribuição de complicações pós-operatórias, tempo de internamento hospitalar, ou escores de refluxo biliar pós-operatórios. Como a anastomose BII Braun desviou com sucesso uma quantidade substancial de bílis do estômago remanescente, este método pode ser uma boa alternativa à reconstrução do RY na prevenção do refluxo da bílis. Os resultados perioperatórios a curto prazo mostraram que a anastomose BII Braun e a reconstrução do AR podem ser consideradas opções restauradoras igualmente aceitáveis, seguindo a LDG para o cancro gástrico.

Aprovação Ética

Todos os procedimentos realizados em estudos envolvendo participantes humanos estavam de acordo com os padrões éticos do comité de investigação institucional e/ou nacional e com a declaração de Helsínquia de 1964 e as suas emendas posteriores ou padrões éticos comparáveis. Para este tipo de estudo não é necessário o consentimento formal.

Consentimento

Foram obtido o consentimento de todos os participantes individuais incluídos no estudo.

Divulgação

A fonte de financiamento não tem qualquer papel na concepção deste artigo e não terá qualquer papel durante a sua execução ou publicação.

Interesses concorrentes

Os autores não declararam qualquer potencial conflito de interesses relevante para este artigo.

Contribuições dos autores

Concepção e desenho do estudo foram feitos por Sang-Uk Han, Sang-Yong Son, e Yong Kwan Cho. A aquisição de dados foi feita por Long-Hai Cui. A análise e interpretação dos dados foi feita por Sang-Yong Son e Sang-Uk Han. A redacção do manuscrito foi feita por Long-Hai Cui. A revisão crítica do manuscrito foi feita por Ho-Jung Shin, Cheulsu Byun, e Hoon Hur.

Agradecimentos

Este estudo foi apoiado por uma bolsa do National R & Programa D para Controlo do Cancro, Ministério da Saúde & Welfare, República da Coreia (1320270).