PlANO DE TRATAMENTO 5.1 Directrizes de dosagem 5.1.1 Quimioterapia Paclitaxel está disponível comercialmente. Paclitaxel 135mg/m2 será administrado durante 1 hora em 250-500 ml de 5% de dextrose ou soro fisiológico normal. A pré-medicação para prevenção de reacções anafiláticas com anti-histamínicos e/ou esteróides deve ser administrada de acordo com a prática padrão. O paclitaxel deve ser administrado em primeiro lugar dado o risco de reacção imediata de sensibilidade aos medicamentos. No 8º dia do ciclo, o paclitaxel será administrado IP a 60mg/m2. Após a infusão, o paciente será convidado a mudar de posição a intervalos de 15 minutos durante duas horas para assegurar uma distribuição intra-abdominal adequada. Não será feita qualquer tentativa para recuperar a infusão, contudo, se uma grande quantidade de ascite estiver presente, a ascite poderá ser drenada por paracentese ou acesso à porta antes da instilação do medicamento.
Carboplatina está disponível comercialmente. A carboplatina deve ser reconstituída em 500-1000cc de soro fisiológico normal aquecido a 37 °C (quando possível) e infundido através de um cateter peritoneal o mais rapidamente possível. É preferível que um adicional de 1000 ml de soro fisiológico quente seja infundido após Carboplatina IP, ou 500 ml de soro fisiológico normal aquecido antes e depois de Carboplatina IP para ajudar na dispersão de drogas por toda a cavidade peritoneal, para um volume total de aproximadamente dois litros. Após a infusão, o paciente será convidado a mudar de posição a intervalos de 15 minutos durante duas horas para assegurar uma distribuição intra-abdominal adequada. Não será feita qualquer tentativa para recuperar a infusão, contudo, se uma grande quantidade de ascite estiver presente, a ascite poderá ser drenada por paracentese ou acesso a porto antes da instilação do fármaco. A carboplatina numa AUC de 6,0 será administrada intraperitonealmente (se houver um historial prévio de radioterapia, será utilizada uma AUC de 5). A dosagem baseada em AUC, tal como descrita por Calvert et al. será de acordo com a seguinte fórmula: Dose (mg) = AUC x (GFR + 25).
O ensaio GOG inicial usando a combinação de paclitaxel e carboplatina foi realizado em doentes com carcinoma epitelial ovariano debulhado de forma óptima.40 Nessa altura, a dose de carboplatina era uma AUC de 7,5. Desde então, foram realizados múltiplos ensaios cooperativos de grande dimensão utilizando CUA de 6,0 e mesmo 5,0. A dosagem mais baixa de carboplatina não parece comprometer a eficácia dos fármacos, e está associada a menos toxicidade.41-43 Onde a AUC é como acima indicado e a GFR é a função renal calculada de acordo com o método de Cockcroft e Gault: TFG (ml/min) = 0,85 x {(140-age)/Scr)} x {wt(kg)/72}.
Onde Scr é o nível de creatinina sérica. Os investigadores utilizarão a TFG de 125ml/min como ponto de corte de acordo com as directrizes do NCI.
6 ciclos de quimioterapia IV/IP, deve ser obtida uma TC do tórax, abdómen e pélvis para vigilância da doença antes de se proceder à radioterapia (Ver secção 5.4). Se clinicamente indicado, o oncologista primário pode ter a opção de proceder à TC após 3 ciclos de quimioterapia.
5.1.2 Regimes Antieméticos
Nausea e vómitos é antecipada como um efeito secundário. Sugere-se o seguinte regime antiemético representativo:
Ondansetron 8-32 mg IV ou PO 30 minutos antes da administração de quimioterapia e dexametasona 10-20 mg IV ou PO 30 minutos antes da administração de fármacos.
Aprepitante 125 mg PO uma hora antes da quimioterapia no dia 1 e 80 mg PO diários nos dias 2 & 3 para pacientes com náuseas ou vómitos com carboplatina (as formulações intravenosas podem ser substituídas quando disponíveis).
Granisetron 10 mcg/kg IV (ou 2mg PO) 30 minutos antes da quimioterapia, dexametasona 10-20 mg IV 30 minutos antes da quimioterapia 5.2 Especificações do dispositivo intraperitoneal: A inserção do cateter peritoneal pode ser feita através dos seguintes procedimentos, tal como listados abaixo: 1) no momento da laparotomia original 2) colocação laparoscópica 3) colocação guiada por radiologia intervencionista. Os cateteres de silicone são preferidos. Existe controvérsia entre a utilização de cateteres venosos de silicone 9.6 ou portas IP de silicone com fenestrações. O cateter peritoneal de silicone Bardport 14,3 Fr (número de ordem 0603006) é o cateter preferido. Este foi aprovado pela FDA para terapia IP. O dispositivo de acesso IV de 9,6 Fr de lúmen único é também aceitável. Dispositivos equivalentes ou similares são aceitáveis se o silicone for suficientemente grande para não se dobrar e sem um punho de Dacron.
Procedimento na altura da laparotomia original:
- No final da laparotomia imediatamente antes de fechar a incisão, fazer uma incisão de 3-4 centímetros sobre a margem costal inferior do lado onde o cateter deve ser colocado. A incisão é levada até à fáscia utilizando dissecção romba e pontiaguda.
- Uma bolsa subcutânea superior à incisão é moldada ligeiramente maior do que o diâmetro do portal.
- Seleccionar uma área vários centímetros abaixo e lateralmente ao umbigo como local de entrada peritoneal do cateter. Preparar um túnel subcutâneo do bolso do portal para o local na cavidade peritoneal para que o cateter entre no abdómen e atraia o cateter através do tecido subcutâneo para o abdómen utilizando um dispositivo de tunelização.
- Atrave o cateter ao portal de acordo com as instruções do fabricante e suture o portal no local com sutura permanente (i.e. 2-0 prolene) para a fáscia que cobre a caixa torácica. Certifique-se de que as enfermeiras de quimioterapia serão capazes de sentir a porta e estabilizá-la na parede torácica para fácil acesso com a agulha Huber no futuro. Certifique-se de que a agulha Huber não terá de passar pela ferida para aceder à porta; a porta deve ser superior ao local de incisão da porta.
- Após lavar o sistema com heparina 100 unidades por ml para determinar que o fluxo não está obstruído e que não existem fugas, coloque a extremidade distal do cateter no local de infusão desejado, com pelo menos 10 cm de cateter livre no abdómen. Não permitir que o cateter seja suficientemente longo para alcançar a bexiga, vagina ou recto.
- Fechar incisões e colocar uma agulha Huber trans-dermalmente no portal se o cateter vai ser irrigado no período pós-operatório imediato. Aguardar um mínimo de 24 horas antes de tratar o paciente após a colocação da porta IP, e aguardar pelo retorno da função gastrointestinal (dieta regular tolerada e movimento intestinal normal) após uma laparotomia maior.
Pós-operatório com mini laparotomia (vídeo disponível em SGO.org e GOG.org)
- Seleccionar um local vários centímetros abaixo e lateralmente ao umbigo e fazer uma incisão através da pele, tecido subcutâneo e fáscia. Separar o músculo rectal e introduzir o peritoneu. O conhecimento das ressecções cirúrgicas anteriores e da anatomia actual ajudará na escolha do local.
- Puxar o cateter do tecido subcutâneo para a cavidade peritoneal através de toda a espessura da parede abdominal (fáscia, músculo, peritoneu) a partir de um local adjacente (não através da incisão) enquanto sob visualização directa para evitar lesões no intestino. Isto pode ser realizado com uma pinça de amígdala ou dispositivo de tunelização.
- O cateter deve ser deixado na cavidade abdominal pelo menos 10 cm para evitar a migração para fora da cavidade peritoneal.
- A extremidade oposta do cateter é tunelada até à margem costal onde está ligada a uma porta implantada, como descrito acima. O cateter é deixado tempo suficiente para não se retrair, mas não o suficiente para alcançar a vagina, recto ou bexiga. É geralmente deixado pelo menos 10 cm dentro da cavidade peritoneal.
Pós-operatório de implante cirúrgico laparoscopicamente assistido de Port
- A colocação laparoscópica de um cateter IP é geralmente viável a partir de uma abordagem do quadrante superior esquerdo. O conhecimento dos procedimentos anteriores realizados (isto é, ressecções intestinais e locais de anastomose) e a localização do tumor informarão o cirurgião sobre a melhor abordagem e que locais evitar.
- Após a cavidade peritoneal poder ser visualizada, uma segunda punção pode ser usada para obter acesso à cavidade peritoneal e depois o cateter é tunelado nos tecidos subcutâneos para o bolso da Porta planeada.
Colocação da porta sob orientação Radiológica Intervencionista
A Radiologia Intervencionista pode também colocar cateteres IP, se preferir tratando o fornecedor. O conhecimento da anatomia e os melhores locais para colocação devem ser comunicados entre o fornecedor ou cirurgião primário e o radiologista. O TAC ou ultra-som pode permitir o acesso directo à cavidade peritoneal, seguido de tunelização subcutânea à parede torácica anterior para colocação adequada da porta e fixação do cateter.
Radiação:
Terapia de radiação será administrada à discrição do prestador após o 6º ciclo de quimioterapia.
Factores Físicos: Todo o tratamento será entregue por equipamento de megavoltagem que varia de 6 MV a um máximo de 25 fotões de MV. O equipamento de Cobalto-60 não será aceitável para tratamento neste protocolo. A tomoterapia é permitida.
Métodos de Localização e Simulação: Imagens de localização obtidas no simulador convencional ou CT serão necessárias em todos os casos.
Plano de Tratamento e Especificação de Dose: Os doentes podem ser tratados com abordagens de radioterapia convencional ou com IMRT. É necessário o uso de bloqueio personalizado individualizado.
Dose de Tumor Diário, Dose Total, e Tempo Total de Tratamento: Uma dose diária de tumor de 180 cGy por dia será dada a uma dose total de 4500 cGy (180 cGy x 25 tratamentos) em aproximadamente cinco semanas. O tratamento será administrado 5 dias por semana, de segunda a sexta-feira Distribuição de Dose (Local): A dose para o CTV não deve variar mais de +/- 5% em relação à dose prescrita para planos de conformidade 3D. A utilização de cunhas de tecido e/ou filtros compensadores pode ser necessária para atingir este objectivo. Como regra geral, apenas será dada radioterapia pélvica, a menos que haja imagens, intra-operatórias, histológicas, ou outras evidências de envolvimento de nós para-aórticos.
Se houver extensão do tumor na vagina, os campos de feixe externo serão modificados para incluir o volume da doença com uma margem de pelo menos 2 cm. Para o envolvimento do 1/3 distal da vagina, os nós inguino-femorais também devem ser cobertos nas portas externas do feixe RT. Se o tumor da paciente se estender para o colo do útero, ou invadir profundamente e se estender para o segmento uterino inferior, ou se houver invasão do espaço linfo-vascular pelo tumor, ou se o tumor se tiver estendido para a vagina, tal paciente receberá braquiterapia de impulso intravaginal
Terapia de radiação Volumes e Técnica
Campo pélvico: 3D Conformal
Portal e Definição de Volume de Tratamento:
Os limites são os seguintes:
CamposAP/PA: Cephalad Border:
Uma linha transversal traçada dentro de 2 cm do interespaço L5-S1 ou superior se necessário para incluir áreas conhecidas de envolvimento de gânglios linfáticos por tumor.
CamposAP/PA: Borda Caudal:
A porção média do foramen obturador ou uma margem mínima de 4 cm no manguito vaginal, de preferência definida pela colocação de sementes marcadoras ou pela colocação de um esfregaço vaginal no momento da simulação.
Lateral Borders: >1 cm para além da margem lateral da pélvis verdadeira nos seus pontos mais largos.
Alternativamente, é aceitável a utilização de uma tomografia computorizada para delinear os vasos alvo com uma borda de pelo menos 1 cm.
Campos pélvicos laterais:
As bordas cefalópicas e caudais são as mesmas que acima.
Bordadura Anterior:
Uma linha horizontal traçada antes da sínfise púbica. Quando estendida no sentido cefálico, esta linha deve passar pelo menos 1 cm anterior às regiões nodais conhecidas ou, na ausência ou documentação radiográfica, a linha deve passar pelo menos 1,5 cm anterior ao corpo vertebral L5. Os blocos personalizados individualizados podem ser utilizados para atingir este objectivo.
Posterior Border:
Uma linha cefalo-caudal passando pela terceira vértebra sacral. Devem ser feitos todos os esforços para incluir o coto vaginal superior com uma margem de pelo menos 3 cm.
IMRT Imobilização da Paciente: Antes da simulação, recomenda-se que o marcador radiopaco seja inserido no ápice vaginal para ajudar a identificar a área por tomografia computorizada. As pacientes devem ser imobilizadas na posição supina num dispositivo de imobilização. Os pacientes devem ser tratados no dispositivo de imobilização. A espessura do TAC deve ser de 3 mm ou menor através da região que contém o PTV, estendendo-se de pelo menos L3-4 até abaixo do períneo.
Simulação: A simulação CT é necessária para definir o volume alvo clínico (CTV) e o volume alvo de planeamento (PTV). O TAC deve ser adquirido na mesma posição e dispositivo de imobilização que para o tratamento. O uso de contraste IV e de pré-contraste intestinal são altamente recomendados para uma melhor delineação dos vasos pélvicos com contraste utilizados como substitutos para delineação nodal regional, bem como para o contorno do intestino delgado, respectivamente.
Contouring the Target volumes:
Por favor, consultar o Atlas Ginecológico RTOG para especificação do volume. O atlas pode ser acedido no website da RTOG em: http://www.rtog.org/gynatlas/main.html O Volume Alvo Clínico (CTV) é definido como o ápice vaginal, para além das regiões nodais pélvicas que se encontram dentro dos limites do campo dado na Secção 4.61. Se o gás/ferramenta distender o recto, o CTV deve ser expandido para incluir a metade anterior do recto de modo a ter em conta a evacuação do recto. A porção nodal do CTV deve incluir as regiões linfonodais interna (hipogástrica e obturadora), e externa do gânglio ilíaco. O CTV deve ser delineado utilizando os vasos ilíacos com contraste aumentado (de preferência IV contraste administrado), para além do tecido mole perinodal (margem axial mínima de 6 mm em redor dos vasos). Osso e intestino delgado intraperitoneal devem ser excluídos do CTV tanto quanto possível (deixando pelo menos 6 mm de margem em redor dos vasos). Aproximadamente 1-2 cm de tecido anterior ao sacro (S1-S3) podem ser adicionados ao CTV para uma cobertura adequada dos nós pré-sacrais, embora isto seja opcional e à discrição do oncologista da radiação de tratamento. Além disso, a margem mais antero-lateral dos nós ilíacos externos que se encontram apenas proximalmente ao canal inguinal deve ser excluída do CTV (o CTV nodal deve parar na cabeça femoral). Proximamente, o CTV deve terminar a 7 mm do interespaço L5-S1, para contabilizar o PTV. O CTV deve incluir os nós inguino-femorais se o terço distal da vagina estiver envolvido com tumor.
O PTV deve fornecer uma margem de 7 mm-1 cm em todas as direcções em torno do CTV. As definições dos volumes estarão de acordo com o relatório #50 do ICRU de 1993. Prescrição, registo e relatório da terapia com feixe de fotões e relatório ICRU de 1999 #62.
Estruturas circundantes normais críticas:
Bexiga será contornada em cada fatia em que aparecer. O recto será contornado em cada fatia em que aparecer. Como orientação geral, o oncologista da radiação pode considerar a extensão caudal máxima do recto a 1,5-2,0 cm do fundo das tuberosidades isquiáticas. Superiormente, será necessário um julgamento para estabelecer onde termina o recto e começa o cólon sigmóide. A transição para o cólon sigmóide é marcada pelo aumento da curvatura e tortuosidade no seu trajecto. O intestino será contornado em cada fatia em que aparecer, 2 cm acima do PTV como saco intestinal e inferior à junção rectosigmoidal.
Cabeça femoral será contornada em todas as fatias em que aparecerem. Restrições: Os participantes são fortemente encorajados a respeitar os seguintes limites, quer sejam utilizadas abordagens em 3-D ou IMRT.
Radioterapia
Braquiterapia: Se um impulso vaginal de braquiterapia deve ser dado com base nos critérios dados no protocolo. Deve ter início no prazo de 2 semanas após a conclusão do feixe externo RT. Deve ser administrado com um cilindro vaginal (HDR ou LDR) ou colpostats (LDR), e na ausência de doença residual grosseira após a cirurgia, o médico deve escolher um dos seguintes:
A) HDR: 600 cGy x 2-3, semanalmente, prescrito na superfície vaginal. A optimização da dose deve ser utilizada num esforço para criar uma homogeneidade razoável da dose em torno da superfície do aplicador. Deve ser tratado um mínimo de 4 cm de comprimento vaginal.
B) LDR 2000-3500 cGy prescrito na superfície vaginal em 1 inserção a uma dose de 40-100 cGy/hr. Deve ser tratado um mínimo de 4 cm de comprimento vaginal.
Fisical Factors Se for utilizado um impulso intravaginal, este deve ser administrado com um cilindro intravaginal (HDR ou LDR). Os isótopos aceitáveis incluem cobalto ou irídio para HDR, rádio ou césio para LDR.
8.1 Duração do seguimento Os pacientes serão seguidos de 3 em 3 meses durante os primeiros dois anos, e de 6 em 6 meses durante 3 anos e anualmente a partir daí, ou até à morte, o que ocorrer primeiro. No total, os pacientes serão seguidos durante um máximo de 10 anos. Testes como o CA-125 ou TAC podem ser realizados a critério do médico primário uma vez fora do estudo. Os pacientes retirados do estudo por eventos adversos inaceitáveis serão seguidos até à resolução ou estabilização do evento adverso.
10.1 Avaliação Pré-Escola Esta avaliação requer a conclusão no prazo de 21 dias após o registo, salvo descrição em contrário. Os requisitos de base consistirão num historial exaustivo e num exame físico. Será obtido um ECG < 6 meses antes do registo e dos testes laboratoriais. Os testes incluem, hemograma com diferencial, contagem de plaquetas, química sérica, incluindo electrólitos, creatinina, BUN, glucose, magnésio, cálcio, albumina, fósforo, testes de função hepática, CA-125, e urinálise.
Documentação histológica do UPSC é necessária. Pré-estudo CA125, TAC de tórax, abdómen e pélvis, e CXR (não necessária se a TAC do tórax estiver disponível) será obtida.
10.2 Testes durante o Tratamento: Consulte o Apêndice A (Calendário de Estudos) Semanalmente: Hemograma com contagem diferencial e de plaquetas A cada 3 semanas (cada ciclo): Hemograma com diferencial e contagem de plaquetas electrólitos, BUN, creatinina, glicose, magnésio, cálcio, fósforo, albumina, CA125. A cada 3 semanas (cada ciclo): Revisão completa dos sistemas e exame físico completo, incluindo exame pélvico, avaliação clínica para ototoxicidade e neuropatia. Peso e estado de desempenho serão documentados.
10.3 Avaliação de fim de estudo Esta avaliação inclui um historial completo e exame físico e documentação do peso e estado de desempenho. Os testes laboratoriais incluem um hemograma completo com contagem diferencial e plaquetas, electrólitos, BUN, creatinina, glicose, magnésio, cálcio, fósforo, albumina, CA125 e urinálise. A TAC do tórax, abdómen e pélvis será obtida no final de todo o protocolo IP/carboplatina ou mais cedo se indicado.
10.4 Acompanhamento Os doentes serão avaliados de 3 em 3 meses durante os primeiros 2 anos e de 6 em 6 meses durante os 3 anos seguintes. A avaliação em cada visita inclui um historial completo e um exame físico e documentação do peso e do estado de desempenho. Os testes laboratoriais a serem realizados neste período de seguimento estão ao critério do fornecedor primário, mas geralmente incluem um hemograma completo com contagem diferencial e plaquetas, electrólitos, BUN, creatinina, glicose, magnésio, cálcio, fósforo, albumina, CA125, urinálise. As imagens de vigilância como a tomografia computorizada são realizadas a critério do prestador, mas geralmente realizadas anualmente ou antes, se clinicamente indicado. Após um total de 5 anos, os pacientes serão vistos anualmente.