MENSAGEM DE UTILIZAÇÃO: A reparação de lacerações e a drenagem de abcessos são dois dos procedimentos mais frequentemente realizados nos cuidados urgentes. A codificação correcta implica compreender quais os componentes que estão agrupados com o procedimento cirúrgico, documentação do diagnóstico, localização e tamanho da laceração ou abscesso, e a técnica cirúrgica utilizada.
Sarah Todt, RN, CPC, CEDC, CPMA é Director de Educação de Prestadores na LogixHealth. Deborah A. Wilson, RN, CPC, CEDC é Directora Associada de Educação de Prestadores de Cuidados em LogixHealth.
Cuidados prestados no âmbito dos cuidados urgentes vão muito além da avaliação e gestão. Por exemplo, os procedimentos do sistema tegumentar, quer sejam necessários devido a uma condição médica ou lesão, estão entre os mais comuns realizados em centros de cuidados urgentes. A fim de serem devidamente reembolsados, os operadores devem assegurar que a descrição da condição, bem como a técnica de procedimento utilizada, sejam relatadas com exactidão.
Abrigo de Directrizes para Procedimentos Cirúrgicos
Quando um código de procedimento é relatado, é necessário compreender o que está incluído no pacote cirúrgico. As instruções CPT® para procedimentos cirúrgicos listam componentes que são considerados agrupados e não podem ser relatados separadamente. Estes incluem anestesia local, incluindo bloco digital, bem como cuidados pós-operatórios imediatos e cuidados típicos de seguimento pós-operatório. As instruções também permitem um serviço de avaliação e gestão “subsequente à decisão para cirurgia”. Um serviço de avaliação e gestão pode ser apropriado, para além do procedimento cirúrgico no âmbito dos cuidados urgentes, quando a necessidade médica é satisfeita.
p> Incisão e Drenagem
Infecções da pele são uma queixa comum no âmbito dos cuidados urgentes e cuidados primários. Quando estas infecções evoluem para um abcesso – uma colecção de pus de uma infecção localizada da pele e tecido subcutâneo que pode resultar na destruição do tecido – o prestador pode ter de realizar uma incisão e drenagem. Os pacientes podem apresentar um abcesso menor, múltiplos abcessos, ou abcessos complexos.
O tratamento para abcessos pode variar, dependendo da localização e gravidade da infecção. As modalidades de tratamento incluem punção simples, uma incisão com irrigação, quebra de localizações e embalagem, ou colocação de drenos. A atribuição do código adequado depende da localização e da técnica. Os prestadores devem estar cientes das descrições do código do procedimento para assegurar que a documentação do procedimento permite a captura precisa do serviço. Como sempre, o diagnóstico final deve conter especificidade para reflectir a condição.
Para abcessos menores, o médico pode simplesmente aspirar o líquido com uma seringa e agulha; isto seria precisamente representado pelo código CPT 10160, Aspiração por perfuração de abcesso, hematoma, bulla, ou cisto.
Abcessos maiores e complicados exigirão tratamentos mais invasivos. A incisão e drenagem de tecidos subcutâneos pode ser relatada como procedimentos “simples” ou “complicados”. Procedimentos simples seriam relatados com CPT 10060, Incisão e drenagem de abscesso (por exemplo, carbúnculo, hidradenite supurativa, abscesso cutâneo ou subcutâneo, cisto, furúnculo, ou paroníquia); simples ou único. Estes procedimentos incluem anestesia local e uma simples incisão de um único abcesso.
Quando são tratados múltiplos abcessos, ou se houver um procedimento mais complicado, o serviço seria relatado com CPT 10061, Incisão e drenagem do abcesso (por exemplo, carbúnculo, hidradenite supurativa, abcesso cutâneo ou subcutâneo, cisto, furúnculo, ou paroníquia); complicado ou múltiplo. Estes procedimentos envolvem frequentemente abcessos maiores que requerem irrigação e/ou sondagem para quebrar localizações e embalagem ou colocação de drenagem para promover a drenagem contínua.
Existem códigos adicionais de incisão e drenagem disponíveis com base em outros locais anatómicos envolvidos. Por exemplo, a incisão e drenagem de um abcesso pilonidal (uma colecção de pus que aparece como uma grande borbulha no centro das costas, mesmo por cima das nádegas) pode ser relatada como simples ou complicada. CPT 10080, Incisão e drenagem de cisto pilonidal; simples representa o tratamento mais típico relatado.
O procedimento complicado, 10081, Incisão e drenagem de cisto pilonidal; complicado, tem alguns requisitos específicos de tratamento incluindo marsupialização, aproximação das bordas das feridas, e/ou fecho primário; no entanto, isto não é tipicamente relatado no contexto dos cuidados urgentes.
O registo deve sempre ilustrar claramente o procedimento realizado, e quaisquer complicações, para assegurar a atribuição adequada do código.
A atribuição do código apropriado para uma incisão e drenagem de um dedo pode ser um desafio mesmo para um programador experiente. A incisão e drenagem de abcessos do dedo que envolvem o aspecto lateral do prego são relatados com os códigos de incisão e drenagem do tecido subcutâneo, tal como descrito acima. Quando o abcesso envolve a estrutura mais profunda, tal como a almofada de gordura do dedo, é representado um serviço diferente. CPT código 26010, Drenagem do abcesso do dedo; simples representa este tipo de procedimento. CPT código 26011, Drenagem do abcesso do dedo; as lesões complicadas (por exemplo, delito) devem ser relatadas com abcessos mais complicados ou um delito, que requerem desbridamento ou irrigação para tratamento.
p>Procedimentos de categoria para Lesões
As lesões também estão entre as lesões mais comuns que requerem um procedimento no âmbito dos cuidados urgentes. Existem múltiplos códigos de procedimento para reparações de lacerações com base na localização, tamanho e técnica. É necessária documentação detalhada da ferida e da reparação para determinar o código de reparação apropriado.p>As reparações de lacerações dividem-se em três categorias: simples, intermédias e complexas (como explicado em Reparações de Lacerações, abaixo); estas categorias dividem-se ainda por comprimento e por agrupamentos anatómicos. O livro CPT dá instruções claras sobre como aplicar estes códigos.
Reparação de lacerações
O primeiro tipo de reparação de lacerações é a reparação simples de feridas, que se refere a feridas que requerem apenas um único nível de fecho da epiderme ou derme. As estruturas mais profundas não estão envolvidas. O fecho é conseguido através de material de sutura ou através de fecho químico com adesivo de tecido.
Bocados que requerem o fecho de várias camadas de tecido subcutâneo e fascia não muscular, além do fecho da epiderme ou derme, são relatados como reparação intermédia. As feridas altamente contaminadas que requerem limpeza extensiva ou remoção de detritos de partículas e o fecho de uma camada também representam reparações intermédias.
Uma reparação complexa requer trabalho adicional para além de uma reparação intermédia e inclui tipicamente a revisão de cicatrizes, a soltura, ou a colocação de stents ou suturas de retenção. Reparações complexas podem também incluir a criação de defeitos para reparação. Um médico pode descrever a reparação de feridas como complexa quando na realidade o procedimento só se encontra em reparações simples ou intermédias. A técnica empregue deve ser claramente documentada.
CPT atribuição para reparações de lacerações múltiplas é determinada tanto pela complexidade como pela localização anatómica. Lacerações múltiplas do mesmo tipo e do mesmo local anatómico são relatadas com um único código de reparação. Os comprimentos das lacerações são somados para determinar o comprimento e o código apropriado. Lacerações múltiplas com diferentes complexidades ou diferentes localizações anatómicas são relatadas com códigos separados.
A reparação de feridas (laceração) envolve frequentemente ligaduras simples de vasos sanguíneos, ou pode requerer uma simples exploração para avaliar vasos sanguíneos, nervos, ou tendões. Estas actividades são consideradas inerentes ao procedimento e não são relatáveis separadamente.
Os prestadores devem estar conscientes dos procedimentos que podem ser relatados e compreender os elementos importantes a serem documentados. A fim de comunicar um procedimento cirúrgico, o prestador deve documentar claramente a extensão e o âmbito do serviço prestado. Uma documentação clara permitirá uma boa comunicação e serviços de avaliação adequados.