Oferecendo insights e pérolas da sua experiência, estes autores discutem os passos essenciais pré-operatórios e intra-operatórios para reduzir o risco de complicações da cirurgia de Hammertoe. Oferecem também conselhos salientes para corrigir as complicações quando estas ocorrem. Há várias razões pelas quais os pacientes se submetem à cirurgia de martelo. Embora a dor seja a indicação mais comum para a cirurgia de martelo, em muitos destes casos não se pode separar dor e cosmese. Certamente, existem deformidades graves associadas aos martelos e, em muitos casos, pode ser possível lidar com estes problemas com sapatos mais espaçosos. No entanto, quando os sintomas não são aliviados por modificações de engrenagens de sapatos, a cirurgia é frequentemente uma opção muito viável. A cirurgia de Hammertoe é um dos procedimentos mais bem-sucedidos e gratificantes tanto para cirurgiões como para pacientes. Mais de 300.000 cirurgias de hammertoe são realizadas todos os anos. Os pacientes têm geralmente poucas complicações e são capazes de retomar as suas actividades diárias sem interferência significativa. Dadas estas descobertas consistentes, as expectativas de uma recuperação suave são extremamente elevadas para todos os envolvidos. No entanto, podem ocorrer complicações. Dado o fardo adicional de proporcionar uma melhoria cosmética, além de proporcionar alívio da dor e melhoria funcional, estas complicações podem apresentar-se de muitas formas. Os pacientes podem ter alívio dos seus sintomas e ainda estar insatisfeitos com o resultado devido à aparência dos dedos dos pés. Além disso, um dedo do pé cosmeticamente atraente pode não proporcionar a capacidade funcional para níveis de actividade e apoio. Os cirurgiões devem considerar múltiplas deformidades ao avaliar os martelos. As deformidades concomitantes pes cavus, hallux valgus, hallux interphalangeus e metatarsophalangeal menores podem desempenhar papéis importantes no desenvolvimento e correcção dos martelos, e também contribuir para as complicações da cirurgia aos martelos.
A Quick Overview Of Common Hammertoe Procedures
Arthroplasty, arthrodesis and implant arthroplasty are the three most common procedures we employ to correct hammertoe deformities. Todos oferecem benefícios, bem como potenciais complicações. Os cirurgiões pediátricos também utilizam habitualmente procedimentos adicionais de tecido mole para ajudar a corrigir a deformidade do martelo. De acordo com a literatura, as complicações mais comuns dos procedimentos de artrodese são o desvio medial ou lateral do dedo do pé na articulação interfalangiana proximal, metatarsalgia, infecções do tracto do pino, anestesia residual e falta de aquisição do dedo do pé. As complicações mais comuns dos procedimentos de artroplastia são a falta de compra do dedo do pé, a recorrência, a falta de digitação e a falta de dedos do pé. As complicações mais comuns da artroplastia com implantes são dor, recidiva da lesão, infecção, falha do implante, rejeição do implante e danos ósseos. Para procedimentos de tecidos moles, tais como uma tenotomia e uma capsulotomia, as complicações mais comuns incluem deformidade residual, metatarsalgia, recorrência, redução do alcance de movimento e hiperextensão nas articulações metatarsofalângicas.1 De acordo com as directrizes de prática preferida do American College of Foot and Ankle Surgeons, edema persistente, recorrência da deformidade, dor residual e rigidez excessiva foram as complicações mais comuns após a cirurgia do martelo. No entanto, outras complicações menos frequentemente relatadas incluem dormência, dedo do pé frouxo, recrescimento ósseo sintomático, mal posicionamento do dedo do pé, mal-estar/não-união, fadiga do implante, falha ou intolerância, infecção, deficiência vascular e gangrena.2 Coughlin, et. al., relatou uma grande série de artroplastias em que o dedo do pé inchado ou salsicha não era um problema. No entanto, viram complicações que incluíram o comprometimento vascular, hiperextensão na articulação proximal da falange e dormência pós-operatória.3
Como tratar a “Salsicha” do dedo do pé
Um dedo do pé inchado ou “salsicha” é a complicação mais comum após a cirurgia do martelo. Os danos na circulação linfática e/ou venosa podem ser responsáveis por este edema pós-operatório. Os dedos dos pés cronicamente inchados podem também ser o resultado de uma não união sintomática num local de tentativa de artrodese.4 Em alguns casos, os dedos dos pés permanecerão inchados durante um período de tempo excessivo e normalmente permanecerão inchados durante um período de tempo mais longo do que aquele que se poderia ver com outros procedimentos mais complicados do antepé. Não é raro que uma correcção do martelo fique inchado durante mais tempo do que uma osteotomia que se faz para corrigir um joanete ao mesmo tempo. Dado que é difícil criar compressão com engrenagem de sapato, os dedos dos pés permanecerão normalmente inchados por até seis meses após a cirurgia. Tem sido a nossa experiência que os dedos dos pés tendem a permanecer inchados durante mais tempo com procedimentos de artroplastia em oposição aos procedimentos de artrodese ou artroplastia de implante, que tendem a ter a menor quantidade de inchaço pós-operatório. A utilização de algum tipo de fita adesiva compressiva ou método de cintar no pós-operatório pode reduzir o inchaço. Utilizamos normalmente os Silipos ou os martelos de silicone. Colocar os pacientes em aparelhos fechados tão rapidamente quanto uma semana após a cirurgia também pode ajudar a minimizar o inchaço pós-operatório. É muito importante ser paciente com este inchaço. A maior parte do inchaço pós-operatório irá resolver-se. Tornar-se agressivo com shots de cortisona e outros procedimentos invasivos apenas prolongará o inchaço.
Como o posicionamento errado pode levar a outros problemas
O posicionamento errado é a complicação mais comum que causa problemas a longo prazo. A malposição pode ser causada por: – encurtamento excessivo; – ressecção ou encurtamento inadequado; – incapacidade de resolver deformidades ou problemas de comprimento com outros dedos do pé; – angulação incorrecta da correcção; ou – posicionamento do dedo do pé demasiado direito. O encurtamento excessivo é o resultado de uma ressecção óssea excessivamente agressiva ou, em casos raros, de reabsorção do osso medular. Uma avaliação pré-operatória e cuidados intra-operatórios adequados podem minimizar este problema. Contudo, quando se vê esta complicação, a realização de uma fusão com um enxerto ósseo interposicional pode rectificar a situação. Na nossa experiência, a realização de uma artroplastia com implantes para ganhar comprimento e estabilidade proporciona os resultados mais consistentes. Ocasionalmente, pode ser necessário realizar uma sindactilação no dedo do pé extremamente flácido, a fim de criar um alinhamento mais adequado. Uma ressecção ou encurtamento inadequado pode levar a um dedo do pé que permanece excessivamente longo e doloroso com uma elevada incidência de recorrência de martelos. É muito importante alinhar o dedo do pé que um está a corrigir com o outro dedo do pé. Não se deve corrigir nenhum dedo do pé isoladamente sem considerar o seu lugar entre os outros dedos do pé. Quando é necessário um encurtamento significativo, a ressecção tanto da cabeça da falange proximal como da cabeça da falange média pode resolver este difícil problema. A utilização de um implante também pode ajudar a melhorar a estabilidade do dedo do pé encurtado. Em alguns casos, os cirurgiões podiátricos irão encontrar uma deformidade que é mais proeminente do que outros no pé. Infelizmente, a correcção da deformidade primária pode desmascarar deformidades menos perceptíveis. É importante durante o planeamento pré-operatório avaliar como a reparação do martelo primário irá afectar outras deformidades do dedo do pé. A manutenção de uma relação tipo escadote dos dedos dos pés de dois a cinco é fundamental. Deve-se estar atento à posição angular da correcção do pé do martelo. Isto pode ocorrer de muitas formas. Uma ressecção angular inadequada da cabeça da falange, posição angular da artrodese e influência pós-operatória dos dedos adjacentes pode levar a um alinhamento deficiente. É importante criar o alinhamento adequado intra-operativo e manter essa posição no pós-operatório. A utilização de fixação intra-operatória do fio K, de bandas de Esteristrip splintage e de técnicas de cintagem e de fita adesiva pós-operatória podem ajudar a manter um alinhamento adequado. A complicação posicional mais comum é o posicionamento do dedo do pé num alinhamento demasiado direito. Um dedo do pé demasiado direito pode causar muitos problemas. Pode não encaixar no alinhamento adequado com os outros dedos do pé e ficar irritado. Pode também levar a uma deformação do dedo do pé em martelo ou mesmo a uma deformação inversa ou do pescoço de cisne. A causa mais comum desta complicação posicional é a colocação de K-wires com o dedo do pé hiperextendido. A utilização do Steristrip splintage proporciona resultados superiores na manutenção de um alinhamento correcto sem o medo de sobrecarregar o dedo do pé. Os esteristrips permitem colocar os dedos dos pés em flexão fisiológica, mantendo ao mesmo tempo uma excelente estabilidade. A utilização de Steristrips em vez de K-wires permite também que os pacientes voltem a tomar banho e fechar os sapatos uma semana após a cirurgia.
Addressing Nonunions And Other Complications Involving K-Wires
Nonunions can be quite common when it comes to performing an arthrodesis procedure. Uma vez que estas não uniões não são normalmente sintomáticas e funcionam como uma pseudoartrose, raramente necessitam de revisão. A ressecção inadequada do osso ou a aposição osso-a-osso são causas comuns de pseudartroses. Além disso, os fios K podem manter uma posição separada do local de fusão, o que pode levar à não união. Quando a revisão é necessária, a ressecção da não união a uma artroplastia com ou sem implante pode ser uma solução simples. A utilização de enxerto ósseo e fixação adicional pode tornar-se um evento perigoso e traumático para o dedo do pé frequentemente operado. Poder-se-á ver outras complicações que envolvem fios de K. Podem ocorrer infecções do tracto de pinos, migração de K-wire e perda de fixação. A utilização de formas alternativas de estabilidade, tais como Steristrips ou técnicas de bandagem, pode oferecer melhores soluções do que os fios de Kire. Descobrimos que a colocação de um ou dois Steristrips de 1/4 de polegada longitudinalmente a partir da polpa distal do dedo do pé e fixados para além da articulação dorsal metatarsofalângica proximalmente permite a mesma estabilidade sem as complicações inerentes associadas à fixação de K-wire.
Dicas proactivas para minimizar as complicações pós-operatórias com implantes
Os implantes de Hammertoe têm recebido publicidade negativa nos últimos 20 anos, mas oferecem uma excelente alternativa a muitos procedimentos cirúrgicos para martelos. Os implantes Hammertoe podem oferecer um meio feliz de maior estabilidade sobre uma artroplastia sem a articulação rígida e imóvel de uma artrodese. Os índices de satisfação dos pacientes são muito elevados, tanto na literatura como na nossa experiência. Embora as complicações não sejam comuns com os implantes, elas ocorrem. De acordo com a literatura, as complicações mais comuns foram o recrescimento ósseo, edema prolongado, amplitude de movimento limitada, má aquisição do dedo do pé e remoção do implante.5 Na nossa experiência, as complicações mais comuns com implantes de martelo são ruptura do implante com dor crónica e inchaço do dedo do pé. Em relação à quebra do implante, as causas são desconhecidas e raras. No entanto, podem ser devidas a força angular excessiva ou trauma no dedo do pé e no implante. Quando um implante se parte, a sua remoção ou substituição é uma solução previsível. Embora o envolvimento do implante seja uma complicação muito rara, pode levar a dores na articulação. A remoção e/ou substituição do implante pode também ser necessária nessa situação.
O que deve saber sobre outras complicações
Contractura dorsal pode ser uma complicação frustrante. Pode ocorrer quando o cirurgião falhou em abordar uma etiologia mais proximal do martelo como a contractura articular metatarsofalângica. Contudo, também se pode ver uma contractura dorsal como resposta à cura natural do corpo e contractura cicatricial de uma incisão longitudinal colocada dorsalmente. A utilização de uma abordagem longitudinal medial pode evitar esta complicação. No entanto, os cirurgiões podem frequentemente utilizar a contractura cicatricial a seu favor – especialmente quando lidam com deformidades dos dedos dos pés dos marretos – fazendo uma incisão transversal elíptica através da articulação interfalângica distal. Em casos de contractura dorsal pós-operatória recalcitrante aos cuidados conservadores, tais como massagem ou fisioterapia, consideramos útil a manipulação da articulação sob anestesia para mobilizar a articulação. Os dedos dos pés podem resultar da ressecção óssea excessiva de um martelo. Os pacientes consideram frequentemente que esta é a complicação mais intolerável. Queixam-se de desconforto, uma sensação de desconforto ao colocar uma meia e uma sensação de função insuficiente com a ambulação. A utilização de uma ressecção mais mínima intra-operatória, a fusão do dedo do pé ou a utilização de um implante podem evitar esta complicação. No entanto, quando ocorrem dedos flexíveis, pode ser necessário rever um implante existente, realizar uma sindactilação ou proceder com uma amputação. O comprometimento vascular é a complicação mais grave que se pode ver com a correcção por martelo. Garantir uma avaliação pré-operatória adequada da integridade vascular é obviamente a medida preventiva mais importante. A dissecção excessiva pode ser uma causa adicional de comprometimento vascular. O endireitamento excessivo do dedo do pé mantido por fios de K é outra etiologia comum dos problemas vasculares. Mudar a posição do fio intra-operatório ou remover o fio de K no início do período pós-operatório, quando existem indicações, pode ajudar a resolver este problema. Contudo, quando ocorre um comprometimento vascular, deve-se esperar pela demarcação antes de prosseguir com procedimentos definitivos.
Em Conclusão
As reparações de Hammertoe oferecem resultados previsíveis e gratificantes para o cirurgião e o paciente. Ao realizar estes procedimentos, assegurar um planeamento pré-operatório e uma gestão intra e pós-operatória adequados pode reduzir a incidência de complicações. No entanto, quando surgem complicações, os cirurgiões devem tratá-las de uma forma adequada e atempada. O Dr. Weil é o Director do Weil Foot and Ankle Institute em Des Plaines, Illinois, e é membro do American College of Foot and Ankle Surgeons. O Dr. Schilling é membro do Weil Foot and Ankle Institute, e é associado do American College of Foot and Ankle Surgeons.
1. Harmonson, JK, Harkless, L: Procedimentos operativos para a correcção de martelo, dedo do pé, e dedo do pé de martelo: uma revisão bibliográfica. Clin Podiatr Med Surg. 1996 Abr;13(2):211-20.
2. ACFAS Preferred Practice Guidelines Committee: Síndrome do dedo do pé do martelo. J Foot Ankle Surg. 1999 Mar-Apr;38(2):166-78.
3. Caughlin, MJ et al: Reparação operativa da deformidade fixa do martelo. Pé tornozelo Int. 2000 Fev;21(2):94-104.
4. Yu, GV, et al: Técnicas de artrodese digital: revisitando o antigo e descobrindo o novo. Clin Podiatr Med Surg. 2004 Jan;21(1):17-50.
5. Sgarlatto, TE, Tafuri, SA: Artroplastia de Implante Digital. Clin Podiatr Med Surg. 1996 Abr;13(2):255-62