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O resumo da alta é uma ferramenta vital para a transferência de informação entre o hospitalista e o médico de cuidados primários, mas nem sempre lhe é dada a prioridade que merece. Demasiadas vezes, a investigação sugere, os resumos contêm informação insuficiente ou desnecessária e não chegam ao médico de cuidados primários a tempo da visita de acompanhamento do paciente, se é que chegam de todo.

“O problema é que cada médico faz um resumo de alta de forma diferente”, disse Surinder Yadav, membro ACP, hospitalista e director médico associado da qualidade dos cuidados de saúde no Baystate Medical Center em Springfield, Mass. “No passado, fizemos um mau trabalho de comunicação com o médico de cuidados primários, mas estamos a melhorar”.

Uma revisão da literatura publicada no Journal of the American Medical Association (JAMA) de 28 de Fevereiro de 2007, descobriu que muitas vezes faltavam dados importantes nos resumos de alta. Na revisão de 73 estudos, o diagnóstico primário foi omitido uma mediana de 17,5% do tempo, uma lista de medicamentos na alta não apareceu em 21% dos resumos, e os resultados de testes pendentes não foram incluídos em 65%.

Além disso, entre 66% e 88% dos resumos de alta não foram enviados ao prestador de cuidados ambulatórios a tempo para a visita de acompanhamento, o estudo encontrado. Para cerca de 25% dos pacientes, o médico ambulatorial não recebeu de todo o resumo da alta. Os resumos de alta também sofrem frequentemente em qualidade por serem demasiado longos e conterem informações desnecessárias, relataram os autores de um estudo publicado na edição de Novembro/Dezembro de 2005 do American Journal of Medical Quality.

A normalização é uma solução potencial, e alguns hospitalistas – incluindo o Dr. Yadav da Baystate – estão a ajudar as suas instituições a desenvolver modelos para os resumos de alta. Os especialistas recomendam que os médicos da comunidade tenham contributos para este processo.

Um formulário de resumo de alta estruturado e padrão assegura que toda a informação importante é incluída e permite ao médico receptor identificar mais rapidamente como responder à hospitalização do paciente, disse Mark Williams, FACP, chefe da divisão de medicina hospitalar do Centro Médico Northwestern de Chicago e co-autor do artigo da JAMA. “Penso que o resumo da alta deveria ser padrão em todos os Estados Unidos”.

O que incluir

A Comissão Conjunta mandata que os resumos de alta contenham certos componentes: motivo da hospitalização, resultados significativos, procedimentos e tratamento fornecido, condição da alta do paciente, instruções do paciente e da família, e assinatura do médico assistente. Além disso, alguns grupos de cuidados de saúde, incluindo o Fórum Nacional de Qualidade (NQF) e a Sociedade de Medicina Hospitalar (ver ), propuseram listas de controlo de alta.

Peritos aconselhados a manter resumos curtos para facilitar a leitura – idealmente não mais do que duas páginas – e incluindo informação que seja mais relevante para o médico de cuidados primários.

Mais importante incluir são o motivo da admissão, medicamentos (indicando novos, alterados e descontinuados), planos e consultas de acompanhamento, questões pendentes para acompanhamento, e resultados de quaisquer testes ou trabalho de laboratório pendentes no momento da alta, disse Jeffrey Greenwald, MD, um hospitalista e director da unidade de medicina hospitalar do Boston Medical Center. O seu hospital começou a utilizar um modelo há vários anos.

O NQF, na sua Prática Segura 11, recomenda que um resumo da alta inclua, no mínimo, o seguinte:

• razões para hospitalização com diagnóstico principal específico,
• resultados significativos,
• procedimentos realizados e cuidados, tratamentos e serviços prestados ao paciente,
• o estado do paciente no momento da alta,
• educação fornecida ao paciente e à família,
• uma lista abrangente e reconciliada de medicamentos, e
• uma lista de problemas médicos agudos, testes, e estudos para os quais os resultados confirmados não estavam disponíveis no momento da alta e que requerem acompanhamento.

felizmente, não existe uma definição uniforme de resultados significativos. Embora alguns a possam interpretar como significando apenas resultados anormais, o Dr. Yadav não recomenda que se limite sempre o resumo a resultados anormais. Por exemplo, para não mencionar que uma massa era benigna poderia levar a testes repetidos. Seja específico quanto a imagens e outros testes, sugeriu o Dr. Yadav.

Thomas Bodenheimer, FACP, um internista afiliado à Universidade da Califórnia, São Francisco, que escreveu sobre as transições nos cuidados, disse que a variabilidade nos resumos de alta e a omissão de dados importantes ocorrem não porque os médicos discordam sobre o que precisa de ser incluído, mas porque os internistas estão ocupados e podem não ter tempo para coordenar adequadamente os cuidados com a prática dos cuidados primários.

Não se atrasem

Um problema maior do que as omissões, na experiência do Dr. Bodenheimer, é a actualidade do resumo da alta. Ele observou que por vezes os médicos de cuidados primários não são sequer informados da alta do seu paciente.

“A alta é um momento crítico para o paciente”, disse o Dr. Bodenheimer. “, ninguém tem a carga dos seus cuidados, e estes pacientes são largados numa grande fenda”.

Pelo menos um estudo demonstrou uma tendência para uma diminuição do risco de readmissão quando o resumo da alta chega antes de se realizar a visita de acompanhamento ambulatório. O estudo, por van Walraven e colegas (J Gen Intern Med. 2002;17:186-192), encontrou um risco relativo de 0,74 de diminuição da reinternação para estes pacientes, em comparação com quando o resumo não chegou a tempo.

“Não há razão para que um resumo da alta não chegue dentro de 24 horas”, disse o Dr. Bodenheimer.

Ele vê pacientes instáveis logo no dia seguinte à alta e disse: “Seria uma visita de consultório bastante inútil não ter o resumo da alta”.

Se não for possível um prazo de 24 horas, o Dr. Bodenheimer disse que quer uma chamada telefónica para o informar da alta do seu paciente.

Speed Delivery

Poucos programas hospitalares têm políticas para assegurar a rápida conclusão dos resumos de alta e transmissão aos prestadores de cuidados ambulatórios, estudo publicado na edição de Setembro/Outubro de 2008 da revista Health Affairs encontrado.

O autor principal do estudo, Hoangmai Pham, MD, investigador sénior do Center for Health Systems Change em Washington, D.C., disse que há várias formas de os hospitais poderem assegurar a transmissão atempada do sumário de alta. Estas incluem as bandeiras vermelhas automatizadas. Por exemplo, um hospital só pode permitir que os hospitalizados dêem alta a um paciente quando este entra no resumo.

A desvantagem com essa salvaguarda, disse o Dr. Williams, é que os pacientes recebem cuidados até “literalmente ao momento da alta”. Se o médico já tivesse entrado no resumo antes da alta, os cuidados de última hora não seriam incluídos. “Penso que não se pode completar o resumo da alta até à alta”, disse ele. Mas ele acrescentou que os hospitalizados deveriam completar o resumo no dia da alta.

Outra solução para assegurar a conclusão e entrega atempada dos resumos da alta é que o hospital faça a auditoria dos registos hospitalares No entanto, o Dr. Pham disse que quando as auditorias descobrem infracções, “a realidade é que a penalização não acontece”.

Para além de enviarem directamente o resumo ao médico ambulatório, todos os hospitalizados entrevistados para este artigo disseram que os seus hospitais também entregam ao paciente que recebeu alta uma cópia do resumo da alta para entregar em mão ao seu médico.

Sistemas electrónicos de registos de saúde também irão provavelmente acelerar a conclusão e a transmissão do resumo da alta à medida que mais hospitais forem entrando em linha. No entanto, os médicos independentes muitas vezes não têm os mesmos sistemas de dados electrónicos que os hospitais, disse o Dr. Pham. Quando têm, como é o caso de muitos médicos comunitários afiliados ao Northwestern Medical Center, podem receber um e-mail de que o seu paciente teve alta, disse o Dr. Williams.

Com os avanços tecnológicos que melhoram os processos de alta, o Dr. Yadav disse: “Ainda estamos muito longe de ter um resumo de alta perfeito”.