Georgios E. Romanos, DDS, PhD, Prof Dr. med dent; Raymond A. Yukna, DMD, MS; e Francis G. Serio, DMD, MS, MBA
Agora usado em odontologia há mais de 20 anos, como é que os lasers têm hoje um impacto no tratamento da doença periodontal?
Dr. Romanos
Terapia periodontal assistida por laser tem sido usada há muitos anos com resultados controversos entre clínicos e cientistas. O conhecimento dos comprimentos de onda do laser e das suas propriedades, bem como das interacções laser-tissues, é essencial para seleccionar o sistema laser apropriado para o tratamento de pacientes. A fibra óptica de vidro e as guias ocas ou braços articulados fornecem energia laser aos tecidos periodontais (e peri-implantares), e, dependendo dos objectivos do clínico, é possível efectuar a ablação dos tecidos (curetagem a laser), vaporização (desepitelização), redução de bactérias (especificamente periodonto-patogénicas para alguns sistemas laser), e a última mas não a menos eficiente remoção de cálculos. Isto é revolucionário na prática clínica para aplicações de tecidos moles associadas à coagulação do sangue, proporcionando a selagem dos vasos sanguíneos e fibras nervosas na área de excisão e levando a uma diminuição da dor e complicações pós-operatórias. Estes efeitos benéficos melhoram o conforto do paciente e proporcionam aos clínicos uma alternativa ao bisturi convencional.
Quando a irradiação laser é entregue cautelosamente, o potencial regenerativo dos lasers é elevado e, sem dúvida, a nova actividade fibroblástica no tecido conjuntivo promove nova fixação do tecido conjuntivo.1 Isto pode ser estabelecido clinicamente quando a migração epitelial dentro do sulco é removida, permitindo simultaneamente a migração das células do tecido conjuntivo e a fixação coronal de um epitélio juncional longo recém-formado. Numerosos relatórios animais e clínicos apresentam este conceito como um tratamento de escolha, especialmente utilizando o laser de dióxido de carbono (CO2), mas também outros sistemas assistidos por fibra de vidro.
Comecei a utilizar vários sistemas laser há 23 anos e tenho notado recentemente que os clínicos estão a tentar utilizar a tecnologia laser sem treino adequado – um curso CE de fim-de-semana não é suficiente. Parece haver um enfoque na promoção dos lasers e em ter consultórios privados a utilizá-los como ferramenta de marketing. Sugiro que os utilizadores de laser se concentrem em aprender mais sobre a física por detrás deles e treinar para alcançar um nível de competência para a ablação de tecidos moles, coagulação, e interacções de tecidos com laser. Só este tipo de educação trará aos clínicos resultados frutíferos na terapia periodontal.
Uma aplicação interessante e benéfica do laser é nos tecidos ósseos e peri-implantares. A terapia peri-implantar assistida por laser permite efeitos positivos no tratamento da peri-implantite e na descontaminação dos tecidos peri-implantares e das superfícies dos implantes, melhorando a cicatrização óssea e estabelecendo a reosseointegração. Certamente, não existem actualmente estudos clínicos disponíveis, uma vez que não é possível, por razões éticas, desenvolver ensaios clínicos controlados aleatórios (ECR); no entanto, existem séries de casos que demonstram as vantagens da utilização de lasers de CO2 no tratamento da peri-implantite.2,3 As propriedades físicas dos comprimentos de onda de outros lasers, tais como o neodímio:granada de alumínio de ytrrium (Nd:YAG) (1,064 nm) e os lasers de díodo (810 nm a 980 nm), podem ser potencialmente perigosas, porque podem derreter metais (implantes) e podem ser associadas ao sobreaquecimento.
Além disso, a utilização de terapia fotodinâmica (combinação de tecnologia laser e fotossensibilizadores específicos do comprimento de onda laser) é um conceito promissor na terapia periodontal e peri-implantar no tratamento periodontal cirúrgico/não cirúrgico, especialmente na manutenção.
A formação avançada de clínicos e protocolos de tratamento cuidadosos são necessários para controlar as complicações intra e pós-operatórias. Os fabricantes de laser dentário devem apoiar o treino contínuo e mais avançado dos médicos com laser, juntamente com a investigação com laser. Além disso, o avanço curricular nas escolas de medicina dentária a nível de pré-doutoramento e pós-graduação deveria começar a incorporar a educação e formação de jovens dentistas com esta excitante tecnologia.
Dr. Yukna
Enquanto os lasers estão a desempenhar um papel cada vez mais significativo no tratamento de problemas de periodontite e peri-implantite, a adopção generalizada desta tecnologia tem sido algo lenta. Uma variedade de comprimentos de onda e tipos de laser tem sido promovida para o tratamento de bolsas periodontais, contudo, cerca de 20 anos após a introdução dos lasers dentários, apenas uma tecnologia e protocolo tem demonstrado ter resultados histológicos consistentemente positivos clínicos e de apoio. O novo procedimento de fixação assistido por laser (LANAP®) (Millenium Dental Technologies, Inc., www.lanap.com), utilizando um laser Nd:YAG pulsado de funcionamento livre num protocolo estabelecido, patenteado, de tratamento único, tem demonstrado resultados clínicos consistentes a curto e longo prazo e resultados histológicos uniformemente positivos em humanos demonstrando uma nova fixação de tecido conjuntivo mediada por cimento.4,5 Esta abordagem cirúrgica minimamente invasiva da cirurgia periodontal e peri-implantar de bolso também resulta em menos morbilidade do paciente (por exemplo, diminuição da dor, praticamente sem inchaço, sem hemorragia) do que a terapia cirúrgica periodontal tradicional, de acordo com a experiência pessoal do autor, bem como dados de um estudo multicêntrico que está a ser compilado, embora ainda não esteja oficialmente disponível.
Embora sejam promovidos e utilizados em certa medida para o tratamento de bolsas periodontais, nenhum destes comprimentos de onda tem dados suficientes (e certamente nenhuma histologia humana) neste momento para justificar as suas alegações. São, na melhor das hipóteses, um adjunto da terapia periodontal não cirúrgica, para uso como uma etapa adicional durante a cirurgia periodontal ou para diminuir o conteúdo microbiano das bolsas. Mais investigação e dados são necessários com estas modalidades para justificar as suas alegações e justificar a sua utilização.
Moving forward, periodontal definitivo e peri-implantar terapia de bolsas incluirá cada vez mais a utilização de lasers. Neste momento, a LANAP utilizando o laser PerioLase MVP-7® Nd:YAG (Millennium Dental Technologies, Inc.) é o procedimento de escolha do autor e está a estabelecer o ritmo na progressão do uso do laser nas terapias periodontais.
Dr. Serio
P>Por vezes pergunto-me se os lasers tiveram mais impacto no tratamento da doença periodontal ou no comportamento dos periodontistas. Desde o advento do novo procedimento de fixação assistido por laser, ou LANAP®, parece ter havido tanta discussão sobre os prós e contras deste tipo de terapia como sobre os pacientes tratados. Um artigo de prova de princípio em 2007 mostrou que a regeneração é uma possibilidade histológica utilizando o laser Nd:YAG juntamente com o resto do protocolo, o que inclui uma meticulosa escalada e planificação da raiz e ajuste oclusal.4 Num artigo de 2012, uma investigação de 12 dentes tratados com o protocolo LANAP, incluindo antibióticos sistémicos e profilaxia a intervalos de 1,5 meses, descobriu que de 10 dentes analisados com histologia, “cinco dentes evidenciaram um grau de regeneração periodontal…um dente tinha uma nova fixação…e quatro dentes sararam através de um longo epitélio juncional”.5 Esta é apenas uma taxa de 60% de sucesso de qualquer evidência histológica de regeneração. Seis de 12 dentes tinham uma profundidade residual de sonda de 5 mm ou superior. Isto contrasta com uma quantidade significativa de retórica defendida por alguns proponentes do LANAP que parece implicar que todas as outras abordagens ao tratamento periodontal estão desactualizadas e não o “padrão de cuidados”
Dados multicêntricos esperados de 6 meses sobre o LANAP foram apresentados na recente reunião anual da Academia Americana de Periodontologia; dados de um ano inteiro serão apresentados na reunião de 2014 no final deste ano. Em conversas privadas com periodontistas que utilizam selectivamente este procedimento, foi-me dito que, tal como qualquer outra modalidade de tratamento, a selecção de casos é a chave. Quando o LANAP funciona, o procedimento é muito eficaz, mas não é a bala de prata. Além disso, vários clínicos mencionaram que embora os resultados iniciais sejam bons para LANAP, a recorrência de bolsas e doenças é mais do que uma descoberta casual. Embora se fale muito sobre os méritos da LANAP, alguns que utilizaram o procedimento não são completamente vendidos no seu investimento. Para complicar as coisas, empresas que comercializam lasers de diferentes comprimentos de onda estão a saltar para a rixa, e embora estas próprias empresas tenham sido cautelosas com as suas reivindicações, alguns clínicos estão a exaltar as virtudes do tratamento com outros comprimentos de onda a um custo mais baixo.
Finalmente, eu, juntamente com outros colegas, reparei em mais do que uma ocasião em que pacientes tratados não cirurgicamente com uma escalada vigorosa e aplainamento radicular, ajuste oclusal, e antibióticos, mostraram um subsequente enchimento ósseo radiográfico de defeitos verticais. O procedimento Prichard qualquer pessoa?
Disclosure
Dr. Yukna recebeu apoio de investigação e honorários da Millennium Dental Technologies e da BIOLASE Technologies, Inc. e também serve como consultor para estas empresas.
Sobre os Autores
Georgios E. Romanos, DDS, PhD, Prof. Dr med dent
Professor e Reitor Associado, Assuntos Clínicos, Universidade Stony Brook, Stony Brook, Nova Iorque; Presidente, Federação Mundial de Odontologia Laser (WFLD), Divisão Norte-Americana
Raymond A. Yukna, DMD, MS
Professor, Terapias Periodontais Avançadas, Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Colorado, Aurora, Colorado
p>Francis G. Serio, DMD, MS, MBA
Dean, Bluefield College School of Dental Medicine, Bluefield, Virginia; Diplomado, American Board of Periodontology
1. Crespi R, Barone A, Covani U, et al. Effects of CO2 laser treatment on fibroblast attachment to root surfaces. Uma análise por microscopia electrónica de varrimento. J Periodontol. 2002;73(11):1308-1312.
2. Romanos GE, Nentwig GH. Terapia regenerativa de defeitos profundos de infra-vermelhidão peri-implantar após descontaminação da superfície do implante a laser de CO2. Int J Periodontics Dent Restaurativo. 2008;28(3):245-255.
3. Romanos GE, Ko HH, Froum S, Tarnow D. A utilização do laser CO(2) no tratamento da peri-implantite. Cirurgia laser fotométrica. 2009;27(3):381-386.
4. Yukna RA, Carr RL, Evans GH. Avaliação histológica de um novo procedimento de fixação assistido por laser Nd:YAG em humanos. Mossas Restauradoras Int J Periodontics. 2007;27(6):577-587.
5. Nevins ML, Camelo M, Schupbach P, et al. Avaliação clínica e histológica humana de um novo procedimento de fixação assistido por laser. Int J Periodontics Restorative Dent. 2012;32(5):497-507.
