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A dengue é uma doença viral transmitida por mosquitos que se propagou rapidamente em todas as regiões da OMS nos últimos anos. O vírus da dengue é transmitido por mosquitos fêmeas principalmente das espécies Aedes aegypti e, em menor grau, Ae. albopictus. Estes mosquitos são também vectores de chikungunya, febre amarela e vírus Zika. A dengue está espalhada pelos trópicos, com variações locais de risco influenciadas pela chuva, temperatura, humidade relativa e urbanização rápida não planeada.

A dengue causa um largo espectro de doenças. Isto pode variar desde doenças subclínicas (as pessoas podem nem sequer saber que estão infectadas) a sintomas graves semelhantes aos da gripe nas pessoas infectadas. Embora menos comum, algumas pessoas desenvolvem dengue grave, que pode ser qualquer número de complicações associadas a hemorragias graves, comprometimento de órgãos e/ou fuga de plasma. A dengue grave tem um maior risco de morte quando não é gerida adequadamente. A dengue grave foi reconhecida pela primeira vez nos anos 50 durante epidemias de dengue nas Filipinas e na Tailândia. Hoje em dia, a dengue grave afecta a maioria dos países asiáticos e latino-americanos e tornou-se uma das principais causas de hospitalização e morte entre crianças e adultos nestas regiões.

p> A dengue é causada por um vírus da família Flaviviridae e existem quatro serótipos distintos, mas intimamente relacionados, do vírus que causam a dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4). Acredita-se que a recuperação da infecção proporciona imunidade vitalícia contra esse serotipo. No entanto, a imunidade cruzada aos outros serotipos após a recuperação é apenas parcial, e temporária. As infecções subsequentes (infecção secundária) por outros serótipos aumentam o risco de desenvolvimento de dengue grave.

A dengue tem padrões epidemiológicos distintos, associados aos quatro serotipos do vírus. Estes podem co-circular dentro de uma região, e de facto muitos países são hiper-endémicos para os quatro serótipos. A dengue tem um impacto alarmante tanto na saúde humana como na economia global e nacional. O DENV é frequentemente transportado de um local para outro por viajantes infectados; quando os vectores susceptíveis estão presentes nestas novas áreas, existe o potencial de transmissão local a ser estabelecido.

Carga global da dengue

A incidência da dengue tem aumentado dramaticamente em todo o mundo nas últimas décadas. A grande maioria dos casos é assintomática ou ligeira e auto-gerida, e por isso o número real de casos de dengue é subdeclarado. Muitos casos são também incorrectamente diagnosticados como outras doenças febris .

Uma estimativa de modelização indica 390 milhões de infecções pelo vírus do dengue por ano (intervalo credível de 95% 284-528 milhões), dos quais 96 milhões (67-136 milhões) se manifestam clinicamente (com qualquer gravidade da doença) . Outro estudo sobre a prevalência do dengue estima que 3,9 mil milhões de pessoas estão em risco de infecção com o vírus do dengue. Apesar do risco de infecção existente em 129 países , 70% do fardo real encontra-se na Ásia .

O número de casos de dengue notificados à OMS aumentou mais de 8 vezes nas últimas duas décadas, de 505.430 casos em 2000, para mais de 2,4 milhões em 2010, e 4,2 milhões em 2019. As mortes declaradas entre 2000 e 2015 aumentaram de 960 para 4032,

Distribuição e surtos de dengue

Antes de 1970, apenas 9 países tinham sofrido epidemias graves de dengue. A doença é agora endémica em mais de 100 países nas regiões de África, Américas, Mediterrâneo Oriental, Sudeste Asiático e Pacífico Ocidental da OMS. A América, o Sudeste Asiático e as regiões do Pacífico Ocidental são as mais seriamente afectadas, com a Ásia a representar ~70% da carga global da doença.

Não só o número de casos aumenta à medida que a doença se propaga para novas áreas, incluindo a Europa, mas estão a ocorrer surtos explosivos. A ameaça de um possível surto de dengue existe agora na Europa; a transmissão local foi notificada pela primeira vez em França e na Croácia em 2010 e foram detectados casos importados em 3 outros países europeus. Em 2012, um surto de dengue nas ilhas da Madeira de Portugal resultou em mais de 2000 casos e foram detectados casos importados em Portugal Continental e em 10 outros países europeus. Os casos autóctones são agora observados numa base quase anual em muitos países europeus. Entre os viajantes que regressam de países de baixo e médio rendimento, a dengue é a segunda causa mais diagnosticada de febre após a malária.

Em 2020, a dengue continua a afectar vários países, com relatos de aumento do número de casos no Bangladesh, Brasil, Ilhas Cook, Equador, Índia, Indonésia, Maldivas, Mauritânia, Mayotte (Fr), Nepal, Singapura, Sri Lanka, Sudão, Tailândia, Timor-Leste e Iémen.

O maior número de casos de dengue alguma vez relatados a nível mundial foi em 2019. Todas as regiões foram afectadas, e a transmissão da dengue foi registada no Afeganistão pela primeira vez.

Só a região americana comunicou 3,1 milhões de casos, com mais de 25.000 classificados como graves. Apesar deste número alarmante de casos, as mortes associadas à dengue foram menores do que no ano anterior.

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Foram notificados um número elevado de casos no Bangladesh (101.000), Malásia (131.000), Filipinas (420.000), Vietname (320.000), na Ásia.

O ano 2016 também foi caracterizado por grandes surtos de dengue, tendo a Região das Américas reportado mais de 2,38 milhões de casos. Durante esse ano, só o Brasil contribuiu com cerca de 1,5 milhões de casos, aproximadamente três vezes mais do que em 2014; 1032 mortes por dengue foram também relatadas na região. No mesmo ano, a Região do Pacífico Ocidental comunicou mais de 375.000 casos suspeitos, dos quais as Filipinas comunicaram 176 411 e a Malásia 100 028 casos, representando um fardo semelhante ao do ano anterior para ambos os países. As Ilhas Salomão declararam um surto com mais de 7000 casos suspeitos. Na Região Africana, o Burkina Faso relatou um surto localizado de dengue com 1061 casos prováveis.

Em 2017, foi relatada uma redução significativa no número de casos de dengue nas Américas – de 2 177 171 casos em 2016 para 584 263 casos em 2017. Isto representa uma redução de 73%. O Panamá, Peru e Aruba foram os únicos países que registaram um aumento de casos durante 2017.

Similiarmente, uma redução de 53% em casos de dengue grave também foi registada durante 2017. O período pós-Zika (após 2016) registou uma diminuição dos casos de dengue e os factores exactos que levaram a esta diminuição são ainda desconhecidos.

Transmissão

Transmissão do vírus para o homem

O vírus é transmitido aos seres humanos através das picadas de fêmeas infectadas, principalmente o mosquito Aedes aegypti. Outras espécies do género Aedes também podem actuar como vectores, mas a sua contribuição é secundária para o Aedes aegypti.

Após alimentação de uma pessoa infectada com DENV, o vírus replica-se no mosquito a meio do intestino, antes de se disseminar nos tecidos secundários, incluindo as glândulas salivares. O tempo que leva desde a ingestão do vírus até à transmissão efectiva a um novo hospedeiro é denominado período de incubação extrínseca (EIP). A PEI leva cerca de 8-12 dias quando a temperatura ambiente se situa entre 25-28°C. As variações no período de incubação extrínseca não são apenas influenciadas pela temperatura ambiente; uma série de factores tais como a magnitude das flutuações diárias de temperatura, o genótipo do vírus e a concentração viral inicial podem também alterar o tempo que um mosquito leva para transmitir o vírus. Uma vez infeccioso, o mosquito é capaz de transmitir o vírus para o resto da sua vida.

Transmissão homem-mosquito

Mosquitos podem ser infectados por pessoas que são virémicas com DENV. Pode ser alguém que tem uma infecção sintomática por dengue, alguém que ainda não tem uma infecção sintomática (são pré-sintomáticos), mas também pessoas que também não mostram sinais de doença (são assintomáticos) .

Transmissão homem-mosquito pode ocorrer até 2 dias antes de alguém apresentar sintomas da doença , até 2 dias depois de a febre se ter resolvido .

Risco de infecção por mosquito está positivamente associado a viremia elevada e febre elevada no doente; inversamente, níveis elevados de anticorpos específicos de DENV estão associados a um risco reduzido de infecção por mosquito (Nguyen et al 2013 PNAS). A maioria das pessoas são viremicas durante cerca de 4-5 dias, mas a viremia pode durar até 12 dias .

Outros modos de transmissão

O modo primário de transmissão de DENV entre humanos envolve vectores mosquiteiros. Há, contudo, provas da possibilidade de transmissão materna (de uma mãe grávida para o seu bebé). Embora as taxas de transmissão vertical pareçam baixas, com o risco de transmissão vertical aparentemente ligado ao momento da infecção por dengue durante a gravidez . Quando uma mãe tem uma infecção por DENV quando está grávida, os bebés podem sofrer de parto pré-termo, baixo peso à nascença, e angústia fetal .

Vector Ecologia

O mosquito Aedes aegypti é considerado o vector primário de DENV. Vive em habitats urbanos e reproduz-se principalmente em recipientes feitos pelo homem. Ae. aegypti é um alimentador diurno; os seus períodos de pico de picada são de manhã cedo e à noite antes do pôr-do-sol Fêmeas Ae. aegypti alimentam-se frequentemente várias vezes entre cada período de postura de ovos . Uma vez que uma fêmea tenha posto os seus ovos, estes ovos podem permanecer viáveis durante vários meses, e eclodirão quando estiverem em contacto com água.

Aedes albopictus, um vector secundário de dengue na Ásia, espalhou-se por mais de 32 estados nos EUA, e mais de 25 países na Região Europeia, em grande parte devido ao comércio internacional de pneus usados (um habitat de reprodução) e outros bens (por exemplo, bambu da sorte). Ae. albopictus é altamente adaptável. A sua distribuição geográfica deve-se em grande parte à sua tolerância a condições mais frias, como ovo e adulto . O Aedes albopictus tem sido implicado como o vector primário do DENV num número limitado de surtos, onde o Aedes aegypti ou não está presente, ou está presente em números baixos

Características da doença (sinais e sintomas)

Dengue é uma doença grave, semelhante à gripe, que afecta lactentes, crianças pequenas e adultos, mas raramente causa a morte. Os sintomas duram geralmente 2-7 dias, após um período de incubação de 4-10 dias após a picada de um mosquito infectado. A Organização Mundial de Saúde classifica a dengue em 2 categorias principais: dengue (com / sem sinais de aviso) e dengue grave. A subclassificação da dengue com ou sem sinais de aviso foi concebida para ajudar os profissionais de saúde a triar pacientes para admissão hospitalar, assegurando uma observação atenta, e para minimizar o risco de desenvolver a dengue mais grave (ver abaixo).

Dengue

Dengue deve ser suspeita quando uma febre alta (40°C/104°F) é acompanhada por 2 dos seguintes sintomas durante a fase febril:

• severe dor de cabeça
• dor atrás dos olhos
• dores no músculo e nas articulações
• nausea
• vómitos
• glândulas de lã
• lixo.

Dengue grave

Um paciente entra na chamada fase crítica, normalmente cerca de 3-7 dias após o início da doença. É neste momento, quando a febre está a baixar (abaixo de 38°C/100°F) no paciente, que os sinais de aviso associados à dengue grave podem manifestar-se. A dengue grave é uma complicação potencialmente fatal, devido a fugas de plasma, acumulação de fluidos, angústia respiratória, hemorragia grave, ou comprometimento de órgãos.

Sinais de aviso que os médicos devem procurar incluir:

• severe dor abdominal
• vómitos persistentes
• respiração áspera
• gengivas que se podem estragar
• fatiga
• sansitência

sangue no vómito.

Se os pacientes manifestarem estes sintomas durante a fase crítica, é essencial uma observação atenta durante as próximas 24-48 horas para que se possa prestar cuidados médicos adequados, para evitar complicações e risco de morte.

Diagnósticos

Métodos transversais podem ser utilizados para o diagnóstico de infecção por DENV. Estes incluem testes virológicos (que detectam directamente elementos do vírus) e testes serológicos, que detectam componentes imunitários de origem humana que são produzidos em resposta ao vírus). Dependendo do tempo de apresentação do paciente, a aplicação de diferentes métodos de diagnóstico pode ser mais ou menos apropriada. As amostras de doentes recolhidas durante a primeira semana de doença devem ser testadas tanto por métodos serológicos como virológicos (RT-PCR).

Métodos virológicos

O vírus pode ser isolado do sangue durante os primeiros dias de infecção. Estão disponíveis vários métodos de transcriptase-polimerase inversa em cadeia (RT-PCR). Em geral, os ensaios de RT-PCR são sensíveis, mas requerem equipamento especializado e formação técnica para o pessoal que executa o teste, pelo que nem sempre estão disponíveis em todas as instalações médicas. Os produtos RT-PCR de amostras clínicas também podem ser utilizados para a genotipagem do vírus, permitindo comparações com amostras de vírus de várias fontes geográficas.

O vírus também pode ser detectado através de testes para uma proteína produzida pelo vírus, chamada NS1. Existem testes de diagnóstico rápido produzidos comercialmente para isto, porque são necessários apenas ~20 mins para determinar o resultado, e o teste não requer técnicas ou equipamento laboratorial especializado.

Métodos serológicos

Métodos serológicos, tais como ensaios de imunoabsorção enzimática (ELISA), podem confirmar a presença de uma infecção recente ou passada, com a detecção de anticorpos IgM e IgG anti-dengue. Os anticorpos IgM são detectáveis ~1 semana após a infecção e são mais elevados entre 2 a 4 semanas após o início da doença. Continuam a ser detectáveis durante cerca de 3 meses. A presença de IgM é indicativa de uma infecção recente por DENV. Os níveis de anticorpos IgG levam mais tempo a desenvolver-se do que IgM, mas as IgG permanecem no corpo durante anos. A presença de IgG é indicativa de uma infecção passada.

Tratamento

Não há tratamento específico para a febre do dengue.

Redutores de febre e analgésicos podem ser tomados para controlar os sintomas de dores e dores musculares, e febre.

• As melhores opções para tratar estes sintomas são acetaminofen ou paracetamol.
• NSAIDs (anti-inflamatórios não esteróides), tais como ibuprofeno e aspirina devem ser evitados. Estes anti-inflamatórios actuam diluindo o sangue, e numa doença com risco de hemorragia, os anticoagulantes podem exacerbar o prognóstico.

Para a dengue grave, os cuidados médicos por médicos e enfermeiros experientes com os efeitos e progressão da doença podem salvar vidas – diminuindo as taxas de mortalidade de mais de 20% para menos de 1%. A manutenção do volume de fluido corporal do paciente é fundamental para o tratamento da dengue grave. Os pacientes com dengue devem procurar aconselhamento médico sobre o aparecimento de sinais de alerta.

Vacinação contra a dengue

A primeira vacina contra a dengue, Dengvaxia® (CYD-TDV) desenvolvida pela Sanofi Pasteur foi licenciada em Dezembro de 2015 e foi agora aprovada pelas autoridades reguladoras em ~20 países. Em Novembro de 2017, foram divulgados os resultados de uma análise adicional para determinar retrospectivamente o serostato no momento da vacinação. A análise mostrou que o subconjunto de participantes no ensaio que foram inferidos como sendo seronegativos na altura da primeira vacinação tinha um risco mais elevado de dengue mais grave e hospitalizações por dengue em comparação com participantes não vacinados. Como tal, a utilização da vacina é dirigida a pessoas que vivem em áreas endémicas, entre os 9-45 anos de idade, que tenham tido pelo menos 1 infecção documentada anteriormente pelo vírus do dengue.

Posição da OMS sobre a vacina CYD-TDV

Como descrito no documento de posição da OMS sobre a vacina Dengvaxia (Setembro de 2018) a vacina viva atenuada contra o dengue CYD-TDV demonstrou, em ensaios clínicos, ser eficaz e segura em pessoas que tenham tido anteriormente uma infecção pelo vírus do dengue (indivíduos seropositivos). No entanto, comporta um risco acrescido de dengue grave naqueles que experimentam a sua primeira infecção natural pelo dengue após a vacinação (aqueles que eram seronegativos no momento da vacinação). Para os países que consideram a vacinação como parte do seu programa de controlo do dengue, o rastreio pré-vacinação é a estratégia recomendada. Com esta estratégia, apenas as pessoas com provas de uma infecção passada pelo dengue seriam vacinadas (com base num teste de anticorpos, ou num laboratório documentado de confirmação da infecção pelo dengue no passado). As decisões sobre a implementação de uma estratégia de rastreio pré-vacinação exigirão uma avaliação cuidadosa a nível nacional, incluindo a consideração da sensibilidade e especificidade dos testes disponíveis e das prioridades locais, da epidemiologia do dengue, das taxas de hospitalização por dengue específicas de cada país, e da acessibilidade económica tanto da CYD-TDV como dos testes de rastreio.

Vacinação deve ser considerada como parte de uma estratégia integrada de prevenção e controlo do dengue. Há uma necessidade permanente de aderir a outras medidas de prevenção da doença, tais como um controlo vectorial bem executado e sustentado. Os indivíduos, vacinados ou não, devem procurar cuidados médicos rápidos se ocorrerem sintomas semelhantes aos da dengue.

Prevenção e controlo

Se souberem que têm dengue, evitem receber mais picadas de mosquitos durante a primeira semana da doença. O vírus pode estar a circular no sangue durante este tempo, e portanto pode transmitir o vírus a novos mosquitos não infectados, que por sua vez podem infectar outras pessoas.

A proximidade de locais de reprodução de mosquitos vectoriais à habitação humana é um factor de risco significativo para a dengue, bem como para outras doenças que o mosquito Aedes transmite. Actualmente, o principal método para controlar ou prevenir a transmissão do vírus da dengue é combater os vectores mosquiteiros. Isto é conseguido através de:

• Prevenção da criação do mosquito:
• Prevenir o acesso dos mosquitos a habitats de postura de ovos através da gestão e modificação ambiental;
• Disposição adequada de resíduos sólidos e remoção de habitats artificiais que possam conter água;
• Cobertura, esvaziamento e limpeza semanal de recipientes de armazenamento de água doméstica;
• Aplicar insecticidas adequados ao armazenamento de água em recipientes exteriores;

• Protecção pessoal contra picadas de mosquitos:
• Utilização de medidas de protecção pessoal domésticas, tais como telas de janela, repelentes, materiais tratados com insecticidas, bobinas e vaporizadores. Estas medidas devem ser observadas durante o dia, tanto dentro como fora de casa (por exemploNo trabalho/escola) porque os vectores mosquiteiros primários picam ao longo do dia;
• É aconselhável usar vestuário que minimize a exposição da pele aos mosquitos;

• Aprotecção comunitária:
• Educar a comunidade nos riscos das doenças transmitidas por mosquitos;
• Engajamento com a comunidade para melhorar a participação e mobilização para um controlo vectorial sustentado;

• Controlo vectorial reactivo:
li> Medidas de controlo vectorial de emergência tais como a aplicação de insecticidas como pulverização espacial durante surtos podem ser utilizadas pelas autoridades sanitárias;

• Vigilância activa de mosquitos e vírus:
• A monitorização e vigilância activa da abundância do vector e da composição das espécies deve ser levada a cabo para determinar a eficácia das intervenções de controlo;
• Monitorizar prospectivamente a prevalência de vírus na população de mosquitos, com rastreio activo das colecções de mosquitos sentinela;

Além disso, está em curso a investigação entre muitos grupos de colaboradores internacionais em busca de novas ferramentas e estratégias inovadoras que contribuam para os esforços globais para interromper a transmissão da dengue, bem como de outras doenças transmitidas por mosquitos. A integração de abordagens de gestão vectorial é encorajada pela OMS para alcançar intervenções sustentáveis e eficazes de controlo vectorial localmente adaptadas.

Resposta da OMS

A OMS responde à dengue das seguintes formas:

li>apoia os países na confirmação de surtos através da sua rede de laboratórios colaboradores;
li> fornece apoio técnico e orientação aos países para a gestão eficaz dos surtos de dengue;
li>apoia os países a melhorar os seus sistemas de notificação e a capturar o verdadeiro fardo da doença;

>li> proporciona formação em gestão clínica, diagnóstico e controlo vectorial a nível nacional e regional com alguns dos seus centros colaboradores;

>>li>formula estratégias e políticas baseadas em provas;

li> apoia os países no desenvolvimento de estratégias de prevenção e controlo da dengue e na adopção da Resposta Global de Controlo Vectorial (2017-2030)

>ul>li>revê o desenvolvimento de novas ferramentas, incluindo produtos insecticidas e tecnologias de aplicação;

li> reúne registos oficiais de dengue e dengue grave de mais de 100 Estados Membros; e

>li> publica directrizes e manuais de vigilância, gestão de casos, diagnóstico, prevenção e controlo da dengue para os Estados Membros.

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