O Dr. Giesler relata que serve no gabinete do orador para a Ethicon Endo-Surgery. O Dr. Vyas não tem relações financeiras relevantes para este artigo.
CASE: Aderências prováveis. A laparoscopia é prática?
Uma mulher de 54 anos queixa-se de hemorragia perimenopausal que não foi controlada por terapia hormonal, bem como de dores pélvicas crescentes que a fizeram faltar ao trabalho. Ela quer que se faça uma histerectomia para acabar com estes problemas de uma vez por todas.
Para além destas queixas, o seu historial não é notável, excepto no caso de uma laparotomia aos 13 anos para uma ruptura do apêndice. O seu Papanicolau, biopsia endometrial, e sonograma pélvico são negativos.
É ela uma candidata a histerectomia laparoscópica?
Uma paciente como esta, que tem antecedentes de laparotomia, é provável que tenha extensas aderências intra-abdominais. Esta patologia aumenta o risco de lesão intestinal durante a cirurgia – quer seja realizada através de laparotomia ou laparoscopia.
Conta-nos o que pensa!
Clique aqui para enviar uma carta ao editor
A capacidade de simplificar a histerectomia laparoscópica numa mulher com extensas aderências requer uma compreensão das formas como as aderências se formam – a fim de as mentir habilmente e evitar criar mais aderências. Também requer técnicas especiais para entrar no abdómen, identificar o local de fixação, separar estruturas aderidas e concluir a histerectomia. A atenção ao tipo de energia que é utilizada também é importante.
Neste artigo, descrevemos estas técnicas e considerações.
Na Parte 1 deste artigo, discutimos técnicas que facilitam a histerectomia laparoscópica numa mulher que tem um útero grande.
Não negligenciar a discussão pré-operatória, preparação
A paciente precisa de compreender os riscos e benefícios da histerectomia laparoscópica, particularmente quando são prováveis aderências extensas, bem como o facto de que pode ser necessário converter o procedimento em laparotomia se a abordagem laparoscópica se revelar demasiado difícil. Ela também precisa de compreender que a conversão para laparotomia não representa um fracasso do procedimento, mas um objectivo de maior segurança.
Porque a lesão intestinal é um risco real quando o paciente tem aderências extensas, a preparação mecânica do intestino é importante. Escolha o regime preferido pelo cirurgião colorrectal susceptível de ser consultado se ocorrer lesão intra-operatória.
O bloco operatório (BO) e o pessoal de anestesia também precisam de ser preparados, e o paciente deve ser posicionado para um acesso óptimo no BO. Estas e outras etapas pré-operatórias são descritas na Parte 1 deste artigo e permanecem as mesmas para o paciente que tem extensas aderências intra-abdominais.
Como se formam as aderências
Quando o peritoneu é lesionado, desenvolve-se um exsudado fibrinoso, fazendo com que os tecidos adjacentes se colem. O peritoneu normal inicia imediatamente um processo para quebrar este exsudado, mas o peritoneu traumatizado tem uma capacidade limitada para o fazer. Como resultado, uma adesão permanente pode formar-se em tão pouco tempo quanto 5 a 8 dias.1,2
Doença inflamatória pélvica e sangue intraperitoneal associado a implantes de endometriose à distância são causas bem conhecidas de adesões abdominais; outras estão listadas na TABELA.
TABLE
7 causas de adesões intra-abdominais
p>Instrument-tecido traumatizado>br>>p>p>P>P>P>P>P>Escémica devido a suturasbr>>p>P>Reacção corporal externa (partículas de carbono, sutura)br>>p>Lesão do tecido eléctricobr>>p>Fonte: Ling FW, et al2 p> O desafio da entrada segura
Durante a laparotomia, as aderências podem tornar difícil a entrada no abdómen. O mesmo é verdade – mas mais para a entrada laparoscópica. A distorção causada pelas aderências pode levar a lesões inadvertidas nos vasos sanguíneos, intestino e bexiga, mesmo nas melhores mãos cirúrgicas. Uma tentativa de laparoscopia das aderências laparoscópicas prolonga frequentemente o procedimento cirúrgico e aumenta o risco de lesão visceral, hemorragia e fístula.1
Em mais de 80% dos pacientes que sofrem lesões durante uma grande cirurgia abdominal, a lesão está associada a aderências oentais à incisão anterior da parede abdominal, e mais de 50% têm intestino incluído no complexo de aderência.1
Um estudo envolvendo 918 pacientes submetidos a laparoscopia revelou que 54,9% tinham aderências umbilicais de tamanho suficiente para interferir com a colocação da porta umbilical.3 Mais importante, 16% deste grupo de estudo tinha apenas uma única incisão umbilical de linha média para laparoscopia antes de as aderências serem descobertas.
A utilidade do ponto de Palmer
>/p>>p>Embora tenham sido descritas várias técnicas para minimizar as lesões relacionadas com a entrada, nenhuma técnica eliminou completamente o risco de lesões intestinais inadvertidas ou lesões graves em grandes vasos.3 Em 1974, Palmer descreveu um ponto de entrada abdominal para a agulha Veress e um pequeno trocarte para mulheres com antecedentes de cirurgia abdominal.4 Muitos cirurgiões consideram agora “o ponto Palmer”, no quadrante superior esquerdo, como o local de entrada peritoneal mais seguro.