Aaron, de 10 anos de idade, foi diagnosticado com um transtorno de ansiedade e transtorno de défice de atenção/hiperactividade (TDAH) mas não está a ser tratado com medicação porque os seus pais não acreditam na psicofarmacologia. Levam-no a uma clínica especializada em ansiedade infantil e pedem “TCC urgente” porque o seu comportamento na escola está fora de controlo.
Aaron rearranja o mobiliário do consultório do terapeuta durante grande parte da entrevista de avaliação. Ele também reconhece muitos sintomas de ansiedade. O terapeuta duvida que a terapia cognitivo-comportamental (TCC) possa ajudar sem outras intervenções.
Crianças com distúrbios de ansiedade e TDAH – uma apresentação comorbida comum – tendem a ser mais prejudicadas do que aquelas com qualquer uma das condições.1 Um tratamento eficaz requer geralmente 4 componentes (Tabela 1), incluindo medicação mais terapia comportamental ou cognitivo-comportamental. Este artigo discute questões clínicas relacionadas com cada componente e descreve como combiná-las com sucesso num plano de tratamento.
Tabela 1
TDAH e ansiedade comorbida: 4 componentes do tratamento
p>Tratamento bem sucedido envolve geralmente a combinação de 4 componentes:br>>ul>
br>>p>Fazer ajustamentos individuais conforme necessário, dependendo do perfil dos sintomas da criança, do contexto social e do nível de desenvolvimentobr>>p>p>ADHD: distúrbio de défice de atenção/hiperactividadebr>>p> Opções de medicação
/p>p>Estimulantes, atomoxetina, e inibidores selectivos da recaptação de serotonina (SSRIs) têm sido defendidos para crianças com ansiedade e TDAH. Dado o elevado risco de desinibição comportamental com SSRIs em crianças,2 estimulantes ou atomoxetina são sugeridos como medicamentos de primeira linha.3,4
Estimulantes visam principalmente os sintomas de TDAH, mas a ansiedade diminui em algumas crianças (24% num ensaio recente) à medida que os sintomas de TDAH são controlados.4 Como se trata de um inibidor selectivo da recaptação de norepinefrina (SNRI), a atomoxetina pode visar tanto os sintomas de TDAH como os de ansiedade. Ao iniciar estes medicamentos, “comece baixo e vá devagar”. A dose recomendada não é diferente para crianças com TDAH e ansiedade do que para as que têm apenas TDAH (Tabela 2).5
As taxas de resposta estimulante para crianças com TDAH e ansiedade variam entre estudos. Alguns relatam taxas de resposta inferiores às de crianças com TDAH sozinhas e possivelmente mais efeitos secundários emergentes do tratamento.6 O Estudo de Tratamento Multimodal de Crianças com TDAH (MTA) do Instituto Nacional de Saúde Mental concluiu que a ansiedade comorbida não afectou negativamente a resposta comportamental aos estimulantes, mas teve resultados moderados (Caixa 1).7,8 A adição de intervenção psicossocial intensiva ao tratamento com estimulantes pareceu produzir maiores melhorias em crianças ansiosas com TDAH, em comparação com os estimulantes sozinhas.8
As deficiências cognitivas relacionadas com desatenção não melhoram consistentemente com o tratamento com estimulantes.9 Isto é clinicamente importante porque as crianças com TDAH e distúrbios de ansiedade comórbida podem ser muito prejudicadas cognitivamente.10
Adicionar um SSRI? A monoterapia é mais simples e geralmente mais aceitável para as famílias, mas um estudo controlado por placebo examinou a adição de uma SSRI (fluvoxamina) ao tratamento com metilfenidato.4 Crianças com ansiedade e TDAH que receberam fluvoxamina adjunta não melhoraram do que aquelas que receberam metilfenidato mais placebo.
Atomoxetina. Um ensaio grande, aleatório e controlado de atomoxetina nesta população encontrou boa tolerabilidade e reduções estatisticamente significativas nos sintomas de TDAH e ansiedade em comparação com placebo. O tamanho do efeito foi maior para os sintomas de TDAH do que para os sintomas de ansiedade,11 no entanto, o que suporta ensaios mais pequenos que mostram evidências mais consistentes de atomoxetina reduzindo os sintomas de TDAH do que os sintomas de ansiedade.
Similar aos antidepressivos com a estrutura química SNRI, a eficácia da atomoxetina para uma dada criança leva várias semanas a determinar. Isto pode ser um problema em crianças que estão altamente angustiadas ou debilitadas e requerem uma rápida melhoria sintomática.
Recomendação. Considerar inicialmente um estimulante ou atomoxetina para crianças com distúrbios de ansiedade e TDAH, e procurar terapia comportamental ou cognitivo-comportamental concorrente. Cuidado famílias que:
- >1 ensaio de medicação pode ser necessário, uma vez que a resposta pode não ser tão consistente como em crianças apenas com TDAH
- melhorias relacionadas com a medicação nos sintomas de TDAH não serão necessariamente associadas à redução dos sintomas de ansiedade ou à melhoria da capacidade académica
- melhorias com atomoxetina podem não ser evidentes durante várias semanas.
Quadro 2
Dosagem de medicação para crianças com TDAH*
| Medication | |||
|---|---|---|---|
| 5 mg tid | Total 60 mg/d | Insónia, nervosismo, diminuição do apetite, tonturas, náusea | |
| Cloreto de metilfenidato (Concerta) | 18 mg todas as manhãs | 54 mg todas as manhãs | Coração, dor abdominal, diminuição do apetite, vómitos, insónias |
| Sulfato de dexroanfetamina (Dexedrina) | 5 mg todas as manhãs | Total 40 mg/d | Palpitações, inquietação, tonturas, boca seca, diminuição do apetite |
| Sais de anfetaminas misturados (Adderall) | 10 mg todas as manhãs | 30 mg todas as manhãs | Diminuição do apetite, insónia, dor abdominal, incapacidade emocional, vómitos |
| Atomoxetina (Strattera) | 0.5 mg/kg/d | 1.2 mg/kg/d | diminuição do apetite, tonturas, perturbação gástrica, fadiga, irritabilidade |
| ADHD: distúrbio de défice de atenção/hiperactividade | |||
| * A dosagem recomendada não é diferente para crianças com TDAH e ansiedade do que para crianças com apenas TDAH | |||