Várias abordagens às avaliações diagnósticas e terapêuticas das doenças pericárdicas têm sido descritas, incluindo pericardiocentese, drenagem percutânea de cateteres, pericardiotomia por balão, drenagem pericárdica subxifóide, shunt pericardioperitoneal, fenestração pericárdica subxifóide e criação de janela pericárdica através de toracotomia anterior ou toracoscopia .
Pericardiocentese é não invasiva e pode resultar em alívio imediato para pacientes com tamponamento pericárdico. No entanto, foi relatada uma elevada taxa de complicações, especialmente se a pericardiocentese for realizada para pequenos derrames localizados e, particularmente, sem visualização ecocardiográfica . As complicações mais graves da pericardiocentese são a laceração e perfuração do miocárdio e dos vasos coronários. Os doentes podem também sofrer embolia aérea, pneumotórax, arritmias (geralmente bradicardia vasovagal), e perfuração da cavidade peritoneal ou das vísceras abdominais . A drenagem prolongada do cateter é um meio eficaz de prevenir a reacumulação do fluido, embora o mecanismo pelo qual ocorre esteja provavelmente mais relacionado com a obliteração do espaço pericárdico após inflamação provocada pelo cateter do que com a própria drenagem do fluido. Esta abordagem é alegadamente bem sucedida em >70 % dos casos, embora a duração do controlo de efusão muitas vezes não seja relatada .
O nosso estudo indica que o TPW para pacientes com EB que são recorrentes ou difíceis de drenar percutaneamente é um procedimento eficaz e seguro. Ao contrário da pericardiocentese, o TPW drena os EC para a cavidade torácica através de uma janela de pericárdio. A efusão é então absorvida através da pleura. Uma vez que a anestesia geral com ventilação de um único pulmão é necessária para criar o TPW, não é a primeira escolha para gerir a PE. Contudo, deve ser considerada como uma opção em pacientes que têm EP recorrente causada por algumas doenças inflamatórias ou insuficiência cardíaca crónica, aqueles que foram submetidos a cirurgia cardíaca, ou pacientes em que o risco de complicações associadas à pericardiocentese é elevado. O TPW permite-nos uma fácil visualização do pericárdio. Espera-se que a frequência de laceração e peroração da estrutura do miocárdio seja baixa, especialmente em pacientes com EC que são difíceis de drenar percutaneamente. Celik et al. relataram que o TPW também é seguro e eficaz para pacientes com cancro .
No nosso estudo, dois pacientes para os quais o TPW foi eficaz morreram de progressão de doença maligna no prazo de 6 meses após a utilização do TPW (Tabela 1). Assim, o prognóstico de quaisquer co-morbidades deve ser tido em conta ao considerar este procedimento. Dado o mau prognóstico da maioria dos pacientes que apresentam EP maligna, os principais objectivos do tratamento são aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida do paciente .
Um benefício adicional do TPW é que o exame patológico do pericárdio ressecado revela por vezes a causa da EP. Robles et al. relataram que a gestão toracoscópica de EP cria simples e eficazmente uma grande janela de pericárdio que drena a efusão e determina a sua etiologia. Após a criação do TPW em alguns dos nossos pacientes, os achados patológicos do pericárdio ressecado ajudaram-nos a estabelecer os princípios de tratamento.
O derrame pleural também pode ser removido durante o procedimento, quando necessário. Oito pacientes no nosso estudo foram submetidos à drenagem de derrame pleural ao mesmo tempo que quando o TPW foi realizado (Tabela 1). O efeito combinado de TPW e drenagem de efusão pleural pode resultar num resultado favorável e numa menor incidência de reacumulação de fluidos como resultado de uma melhor função cardíaca. Após a criação do TPW, apenas um paciente (caso 10) sofreu recidiva de PE que exigiu um procedimento adicional ou drenagem. Embora os outros pacientes tivessem uma pequena quantidade de EP, não foi necessária mais terapia. Com base nestes resultados, acreditamos que a adesão pericárdica tende a progredir após a TPW, levando a uma menor incidência de recorrência.
Subxifoidal janela é uma alternativa à TPW, mas só pode drenar PE temporariamente enquanto o tubo de drenagem está ligado a um saco fechado. Vários estudos da janela subxifoidal relataram taxas de complicação de < 4% , embora também tenham sido relatadas taxas mais elevadas . Embora seis pacientes do nosso estudo tivessem sido submetidos previamente a cirurgia cardíaca aberta, não foram observadas complicações associadas com o TPW.
Relatórios anteriores descreveram uma baixa incidência de recorrência de tamponamento pericárdico e a elevada segurança do TPW . Poucos relatórios relataram alterações na relação cardiotorácica e na fracção de ejecção. Com base no facto de estes dados clínicos terem melhorado após a TPW ter sido introduzida no nosso estudo, espera-se que a pressão venosa central (PVC) seja um bom indicador para avaliar a eficácia da cirurgia. No nosso estudo, contudo, houve muito poucos pacientes que necessitaram de cateterização para justificar a medição da PVC no pré-operatório. Os nossos dados sugerem que o TPW pode ser considerado um procedimento mais proactivo dependendo da situação clínica do paciente, mesmo quando o paciente tenha sido submetido a cirurgia cardíaca. Além disso, o risco de recorrência de derrame é menor do que o associado a outros procedimentos.
Estudos recentes recentes mostraram que a cirurgia de incisão única com toracoscopia é viável e menos invasiva do que outros métodos de tratamento de doenças torácicas . Estudos semelhantes devem ser realizados para clarificar a eficácia e segurança da cirurgia de incisão única com toracoscopia para o tratamento da PE.
Este estudo tem várias limitações. Em primeiro lugar, por se tratar de um estudo retrospectivo, houve um potencial enviesamento de selecção de pacientes devido à grande variedade de agentes etiológicos. A evidência de que o TPW é a única, ou melhor, forma de evitar a pericardiocentese repetida é inconclusiva porque os efeitos dos diuréticos e outros medicamentos não podem ser eliminados. Em segundo lugar, apenas 14 pacientes foram avaliados, e a incidência de recorrência a longo prazo e a função cardíaca são desconhecidas. Além disso, um paciente requereu uma reoperação. O diâmetro óptimo da fenestração pericárdica e a incidência de aderências também não foram estabelecidos.