Por Jon-Emile S Kenny, MD
Faculty Peer Reviwed
Um homem de 62 anos com historial de hipertensão, disfunção diastólica e doença renal crónica é admitido 4 dias após ter iniciado o tratamento ambulatório da pneumonia adquirida na comunidade com cefpodoxime e azitromicina; tinha estado a vomitar intermitentemente durante dois dias, mas afirma orgulhosamente que tem mantido todos os seus medicamentos caseiros em baixo, incluindo hidroclorotiazida. Na manhã seguinte à sua admissão, notou-se que tinha uma creatinina sérica de 3,4 mg/dL (a partir de uma linha de base de 1,7 mg/dL). Os seus campos pulmonares eram claros para auscultação, e ele não tinha distensão venosa jugular. A sua urinálise revelou vestígios de leucócitos. O meu assistente diz-me para ‘obter alguns líticos de urina e descobrir se isto é pré-renal ou um problema renal…fazer um FENa…se for inferior a 1%, começar a ressuscitá-lo com fluido’. Aceno com a cabeça e mando o interno para a urina do paciente inquestionavelmente.
Após as rondas, espero no computador pelos resultados e pondero esta ‘excreção fraccionada de sódio’.’
O que é um FENa normal? Em linguagem simples, o FENa, ou excreção fraccionada de sódio, é a quantidade de sódio excretada na urina de todo o sódio filtrado no glomérulo. Parece que os rins são excepcionalmente ávidos de sódio, como nos é dito na escola médica que uma FENa acima de 2% é equivalente a uma morte tubular e disfunção. Mas mesmo em tal apocalipse renal, 98% do sódio ainda está a ser reabsorvido – o que é bastante fenomenal. Pergunto-me o que é o meu FENa e para o perceber, faço alguma matemática rápida.
Se o meu FENa for normal (125 cc/min ou 180 L/d) e o meu sódio sérico for 140 meq/L, então estou a filtrar 25,200 mEq de sódio através dos meus rins por dia (140 mEq/L x 180 L/dia). Estou em equilíbrio de sódio, pois não estou nem esgotado, nem sobrecarregado (espero); por conseguinte, a dieta típica americana de 150 mEq (3,5 gramas) de sódio por dia que estou a ingerir está a ser excretada. Daí que a minha ‘FENa em repouso’ seja de 150 mEq / 25.200 mEq ou 0,6%! Serei eu pré-renal, pergunto eu? Será que preciso de um bolo de soro fisiológico? Olhei para a literatura.
Como foram derivados os cortes de FENa? Em dois estudos clássicos, o FENa foi elevado a 3,5% e 7%, respectivamente em doentes com lesão renal oligúrica aguda secundária a necrose tubular aguda. Em contraste, estes estudos revelaram excreções fraccionadas de sódio de 0,4% em doentes com lesão renal oligúrica aguda secundária a esgotamento de volume. Notavelmente, os pacientes nestes estudos tinham creatinina de base relativamente normal (< 1,4 mg/dl como critério de inclusão) e oligúria foi definida como < 400 mL de urina por dia no grupo de azotemia pré-renal . Como a FENa depende da massa nefrónica funcional, e os pacientes nestes estudos utilizados para definir a FENa tinham uma filtração glomerular deficiente (ou seja, oligúria), é utilizado um limiar relativamente elevado de FENa (1%, comparado com uma FENa “normal”) para definir a azotemia pré-renal. Interessou-me que estes parâmetros apenas ajudassem a distinguir a lesão renal pré-renal da necrose tubular aguda, e não outros insultos renais como a nefrite intersticial aguda. Além disso, os pacientes do estudo não tinham doença renal crónica (uma creatinina de base de > 1,6 mg/dL era um critério de exclusão), como faz o meu paciente, e os electrólitos urinários e electrólitos séricos foram recolhidos simultaneamente, ao contrário das recolhas do meu paciente.
Os electrólitos urinários regressam no computador e eu utilizo o painel de electrólitos séricos retirado do paciente no início da manhã para fazer os cálculos. O FENa do meu doente é de 1,9%. Acho que devo segurar os fluidos, ou será que ainda pode estar com o volume esgotado?
Os doentes com insuficiência renal crónica têm um FENa mais elevado? Decidi usar o mesmo raciocínio que usei para mim próprio no meu paciente. Faço evoluir o seu painel de electrólitos séricos nos últimos seis meses e vejo que a sua creatinina de base é 1,7 mg/dL. Liguei isto ao cálculo MDRD e verifiquei que a sua depuração de creatinina de base pode ser estimada em 32 cc/min/1,73m2 ou 46,1 L/dia. Presumo que ele come uma dieta típica americana de 150 mEq de sódio por dia e que está em equilíbrio de sódio; o seu FENa “em repouso” é portanto 150 mEq / (46,1 L/dia x 140 mEq) ou 2,3% .
Existem outras populações de doentes com quocientes de FENa mais elevados? Continuo a minha leitura e descubro que existem outros cenários clínicos, para além da insuficiência renal crónica, em que se pode observar um FENa relativamente elevado com esgotamento volume-vómito e terapia diurética; ambos os quais o meu paciente tem!
Quando a contracção do volume é o resultado da perda gástrica de cloreto de hidrogénio (HCl), surge uma alcalose metabólica. Os rins compensam através da excreção do bicarbonato de sódio; consequentemente, a entrega distal de sódio é aumentada e o quociente FENa também se eleva. Um mecanismo pelo qual os rins aumentam a excreção de bicarbonato de sódio é através do permutador de clorido-bicarbonato no ducto colector distal. Em cenários clínicos onde a perda de cloreto é proeminente (por exemplo, perda de conteúdo gástrico), uma baixa excreção fraccional de cloreto pode ser um instrumento de diagnóstico mais preciso, uma vez que mais cloreto é reabsorvido distalmente, em troca de bicarbonato.
Inibição do transportador Na-K-2Cl no membro ascendente grosso do laço de Henle por diuréticos de laço ou do transportador distal de sódio por diuréticos de tiazida aumentará a entrega distal de sódio e aumentará o quociente FENa .Em 2002, Carvounis e colegas tentaram contornar problemas com a entrega distal de sódio e diuréticos utilizando a excreção fraccional de ureia (FeUrea) como ferramenta para distinguir a azotemia pré-renal da necrose tubular aguda. Verificaram que os pacientes com etiologias pré-renais em diuréticos tinham FENa elevado, mas FeUrea baixo (menos de 35%); em contraste, aqueles com ATN tinham um FeUrea médio de 55 a 63%. Estes resultados, contudo, não têm sido consistentes. Pepin et al. descobriram, em contradição, que o FeUrea é uma ferramenta bastante pobre para a detecção de azotemia pré-renal em comparação com o FENa em pacientes com diuréticos administrados (com uma sensibilidade e especificidade de 79% e 33% em pacientes com diuréticos administrados) . As razões biológicas para a diferença nestes estudos podem residir nas alterações de reabsorção da ureia com a idade, e em resposta às citocinas . Os doentes do estudo Pepin eram significativamente mais velhos e mais susceptíveis de terem tido septicemia. Infelizmente, esta é a população típica de doentes encontrada no hospital. É importante notar que ambos os estudos tinham critérios de exclusão semelhantes e estes incluíam: transplante renal, hipertensão maligna, exame de contraste menos de 48 horas antes do início da LRA, rabdomiólise, uropatia obstrutiva, insuficiência adrenal, e glomerulonefrite aguda. Nenhum dos estudos forneceu informações sobre o momento da recolha da urina em relação à administração diurética. Isto pode ser importante uma vez que os diuréticos têm uma farmacocinética natriurética variável, e este fenómeno pode ser dependente da idade .
E o curso do tempo? É importante que os clínicos percebam que uma excreção fracionada é apenas um instantâneo da função renal. A patofisiologia da azotemia pré-renal e da necrose tubular aguda encontra-se frequentemente num espectro. De facto, verificou-se que a uropatia obstrutiva precoce, a nefrite intersicial aguda e a glomerulonefrite produzem baixos quocientes de FENa e isto pode ser devido à função tubular precoce e à avidez de sódio.
Pode um paciente ter um baixo teor de FENa e não estar num estado de esgotamento de volume? Tendo em conta as advertências acima mencionadas à FENa, interroguei-me sobre o inverso do meu paciente. Ou seja, será que se pode ser euvolemico ou mesmo hipervolemico e ter um FENa baixo? Em doenças como a cirrose e a insuficiência cardíaca congestiva, as respostas neuro-humorais são activadas. Significativamente, o sistema renina-angiotensina é inadequadamente activo, levando à avidez do sódio em todo o nefrónio, especialmente no túbulo proximal sob a influência da angiotensina 2. Isto irá baixar a FENa mesmo que o paciente tenha induzido aminoglicosídeos ou outras causas de ATN. Curiosamente, a lesão renal aguda por rabdomiólise ou nefropatia de contraste, produz tipicamente também uma FENa baixa. O raciocínio pode envolver a capacidade da mioglobina de procurar óxido nítrico e resultar em vasoconstrição renal profunda .
Como é que eu faço para juntar isto? Em conjunto, o clínico deve apreciar que um FENa de 1% pode ser usado como um corte para determinar rins salgados apenas em pacientes com TFG preservada na linha de base. Como acima, os doentes com doença renal crónica terão FENa progressivamente superior em função da diminuição da massa nefrónica. Assim que o clínico determinar um corte de FENa, é imperativo perceber que um valor baixo só pode ser interpretado como rins ‘salgados’. Isto implica que o eixo renina-angiotensina-alosterona está intacto e actua sobre as células tubulares reactivas. Isto irá ocorrer em muitos estados clínicos para além do esgotamento do volume (por exemplo, cirrose, CHF, síndrome nefrítica precoce, nefropatia gessada precoce e nefropatia obstrutiva precoce). Pelo contrário, uma FENa relativamente elevada implica um aumento do débito de sódio distal que pode ocorrer quando o referido eixo hormonal é ablacionado, as células tubulares são danificadas (por exemplo, ATN), ou em caso de natriurese (por exemplo, diuréticos, cetonúria, bicarbonatúria). As situações clínicas em que os estados pré-renais têm FENa elevada e ATN é acompanhada por FENa baixa são numerosas e as sensibilidades e especificidades do teste não estão bem estabelecidas nestes cenários.
Eu regressei ao leito do meu paciente e realizei uma história completa e um exame físico. Medi os seus sinais vitais supinos, e depois levantei-o. Após um minuto, voltei a medir os seus sinais vitais. O seu ritmo cardíaco aumentou de 63 para 99; a sua tensão arterial sistólica baixou em 20 mmHg. Tinha axila seca e as suas membranas mucosas estavam ressecadas. O seu exame pulmonar era claro. Ele olhou para mim através de olhos afundados e disse “Doc…estou com sede”. Desci para o corredor até ao posto de enfermagem e pedi à enfermeira para lhe dar 500 cc de soro fisiológico normal. Não há substituto para boas capacidades clínicas, pensei.
Dr. Kenny, Medicina Interna no NYU Langone Medical Center
Peer revisto por David Goldfarb, MD, Nephrology, editor de secção, Clinical Correlations
Image cortesia do Wikimedia Commons
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