Abstract
Fractura da tuberosidade tibial por fratura da tíbia é comumente sustentada em adolescentes do sexo masculino durante actividades desportivas que envolvem saltos e enfrentamentos. As avulsões da tuberosidade tibial combinadas com o planalto tibial lateral de um adolescente são lesões raras. Recebemos um caso invulgar de fractura de avulsão da tuberosidade tibial esquerda tipo IIIB com um envolvimento articular do planalto lateral da tíbia (Salter Harris tipo IV) num rapaz de 14 anos. A lesão foi sofrida após saltar de três escadas onde o rapaz aterrou predominantemente no seu membro inferior esquerdo. Ao contrário de outros casos relatados, uma vez que eram atletas e as lesões foram sofridas durante actividades desportivas, o nosso caso é um indivíduo obeso que saltou de poucas escadas. Os resultados após tratamento cirúrgico são excelentes, uma vez que a fractura se uniu, e a superfície articular foi restaurada sem a necessidade de artrotomia com a obtenção de uma amplitude de movimento total. Portanto, a exibição deste caso na literatura será útil, uma vez que é raro e foi tratado com sucesso de forma diferente dos casos anteriormente relatados.
1. Introdução
Uma fractura de avulsão da tuberosidade tibial é uma lesão pouco comum, com incidência relatada variando entre 0,4% e 2,7% (como citado em Bolesta MJ, 1986; Mosier SM, 2004) . A idade média de apresentação de tais lesões foi de 15,0 ± 1,1 anos, com cerca de 10% dos casos inicialmente apresentados com síndrome compartimental ou comprometimento vascular . É responsável por menos de 1% de todas as lesões de fissuras. A avulsão do tubérculo tibial pode ocorrer quando a força de tracção sobre o ligamento patelar excede a força combinada das físicas subjacentes ao tubérculo, o pericôndrio circundante e o periósteo adjacente . Existem dois mecanismos de lesão: contracção violenta do músculo quadríceps contra uma tíbia fixa que pode ocorrer em saltos forçados ou flexão passiva aguda do joelho contra o quadríceps contraído . As lesões associadas podem envolver os ligamentos circundantes, meniscos, e raramente planalto tibial .
2. Relatório de caso
Um homem de 14 anos de idade, medicamente livre, que era obeso, sofreu uma lesão no joelho esquerdo após saltar de 3 escadas. O paciente mencionou que aterrou predominantemente no seu membro inferior esquerdo com o joelho esquerdo em plena extensão e em rotação externa. O paciente começou a queixar-se de dor no joelho esquerdo limitando o seu alcance de movimento e capacidade de suportar peso imediatamente após a queda. Foi levado ao Departamento de Emergência (ER) do King Saud Medical City (KSMC) pelos seus pais imediatamente após a lesão. Ao exame físico, o joelho esquerdo estava profundamente inchado e magoado. Havia ternura sobre a tuberosidade tibial e a linha lateral da articulação. Ele não foi capaz de mover activamente a articulação do joelho. O intervalo de movimento passivo era doloroso. Não havia sinais que indicassem síndrome compartimental ou lesão neurológica ou vascular. As radiografias de raio-X revelaram uma fractura de avulsão Watson-Jones tipo IIIB da apófise da tuberosidade tibial (Figura 1). Um TAC mostrou um degrau da superfície articular com mais de 2 mm de extensão para a parte epifisária posterior-lateral da tíbia proximal (planalto tibial lateral) (Figura 2).
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O paciente foi admitido e foi preparado para a gestão operativa. Foi planeado e realizado um procedimento sobre uma mesa radiolúcida sob anestesia geral. Foi utilizado um torniquete para evitar uma hemorragia excessiva durante o procedimento. O torniquete foi insuflado após puxar para baixo os quadríceps para evitar o bloqueio da redução devido ao mecanismo extensor. A perna é preparada e drapeada de acordo com o protocolo ortopédico padrão. A abordagem anterolateral do joelho foi utilizada com uma incisão desde a borda lateral superior da patela até 10 cm para baixo. A fáscia profunda foi aberta anteriormente ao tracto iliotibial. A linha de fractura foi identificada; a redução da etapa articular foi feita usando uma pinça de redução e assegurada usando um intensificador de imagem portátil sobre a flexão e extensão do joelho sem artrotomia. Evitámos a artrotomia da articulação para não a tornar vulnerável a infecções e possíveis cicatrizes. A estabilização da redução foi mantida utilizando um k-wire. A fixação definitiva foi conseguida com três parafusos cancelulares parcialmente rosqueados de 3,5 mm colocados sob orientação fluoroscópica para a fractura da tuberosidade tibial. Uma placa tibial proximal foi deslizada lateralmente e foi utilizada para reforçar a coluna tibial lateral. A colocação cuidadosa dos parafusos foi feita para não cruzar a física com a ajuda de um arco em C (Figura 3). Após a fixação, foi obtida uma boa hemostasia, foi colocado um dreno, e foi avaliado o alcance do movimento que estava cheio. O fecho foi feito camada a camada, e depois o curativo. O plano pós-operatório era imobilizar o joelho num molde cilíndrico durante 3 semanas, sem peso no membro inferior esquerdo, com o uso de muletas para ambulação.
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P>Pós-operatório é solicitado um TAC ao joelho para assegurar que a fractura é anatomicamente reduzida. O doente recebeu analgesia e antibióticos, e o dreno foi removido 24 horas após a operação. O paciente foi visto numa clínica ortopédica após 3 semanas, não houve sinais de infecção do local cirúrgico, e os clips foram removidos. A amplitude de movimento controlada foi aconselhada usando um aparelho de apoio do joelho articulado durante 4 semanas ao longo do dia. Uma radiografia de seguimento (Figura 4) mostra que a fractura está alinhada com nenhuma perda de redução ou deslocamento. A fisioterapia é aconselhada 7 semanas de gestão pós-operatória centrada na amplitude do movimento e no reforço. O paciente foi visto 6 semanas mais tarde, teve uma amplitude de movimento total sem deformidade, e não houve queixas relatadas pelo paciente como bloqueio ou dor.
3. Discussão
A tuberosidade tibial desenvolve-se a partir de um centro de ossificação secundário na tíbia proximal entre os 7 e 9 anos de idade . Durante a ossificação, células cartilaginosas caluniadas com baixa resistência à tracção substituem transitoriamente a fibrocartilagem, predispondo a tuberosidade tibial à lesão por tracção pouco antes ou durante as fases posteriores da epifisiodese fisiológica . O mecanismo da lesão é normalmente uma força indirecta causada pela súbita contracção do músculo quadríceps. Durante as forças de aceleração e desaceleração súbitas, o mecanismo do quadríceps contrai-se forçosamente contra a inserção do tendão patelar. Quando a força é maior que a força da física do tubérculo tibial, ocorre uma fractura, levando à avulsão do tubérculo tibial . Um importante factor predisponente é uma doença de Osgood-Schlatter pré-existente que foi excluída e não era evidente no nosso caso . As fracturas de avulsão do tubérculo tibial são geralmente observadas em homens atléticos, alegadamente jogadores de basquetebol (Ozer H, 2002) . O mecanismo mais comum de lesões auto-relatadas estava relacionado com actividades de saltos seguidos de queda directa no joelho e lesões por torção . O nosso paciente não era atlético, sofreu uma lesão enquanto saltava três escadas aterrando no membro inferior esquerdo com o joelho estendido e rodado externamente em relação ao fémur que combina uma súbita contracção quadricipital e um mecanismo de torção. O basquetebol envolve normalmente saltos frequentes que levarão a contracções repetitivas e podem ser um factor que leva a uma fractura de avulsão do tubérculo tibial. Acreditamos que o peso do paciente era um factor muito importante uma vez que pesava 105 quilos (IMC: cerca de 40 kg/m2). Javed et al. relataram uma fractura de avulsão Watson-Jones tipo III da apófise da tuberosidade tibial e uma fractura Aitken tipo II do planalto lateral da tíbia que é semelhante ao nosso caso. A sua fixação definitiva foi conseguida com cinco parafusos parcialmente rosqueados de 4,5 mm, que revelaram um resultado satisfatório. O nosso caso foi tratado cirurgicamente de forma diferente, uma vez que a redução foi conseguida com três parafusos cancelulares parcialmente rosqueados de 3,5 mm para a fractura da tuberosidade tibial e uma placa tibial proximal foi utilizada para reforçar a coluna lateral da tíbia. A gama completa de movimentos foi obtida 12 semanas de gestão pós-operatória sem sintomas, como relatado anteriormente. O nosso tratamento cirúrgico é semelhante ao que Chakraverty et al. relataram numa série de casos de pacientes com fracturas do tubérculo tibial com maturidade esquelética em associação com fracturas do planalto tibial. Antes de fixar a fractura do planalto tibial, utilizámos 3 parafusos esponjosos para fixar anatomicamente a tuberosidade tibial, uma vez que o prato de crescimento estava aberto. Howarth et al. abordaram a redução das fracturas do tubérculo tibial com envolvimento intra-articular utilizando uma pequena artrotomia parapatelar para ambas as inspecções de lesões meniscais ou osteocondral associadas, bem como a subsequente confirmação da redução articular anatómica com assistência artroscópica. Evitámos a abertura da cápsula articular para diminuir a possibilidade de infecção, artrofibrose, e síndrome de dor regional complexa . O nosso caso tem alta da nossa clínica sem complicações e sem queixa residual após 13 semanas.
4. Conclusão
A fractura de avulsão da tuberosidade tibial combinada com o planalto lateral da tíbia é uma fractura rara a ser encontrada, e poucos foram os casos relatados na literatura com abordagem de tratamento semelhante, mas não exactamente o mesmo. O mecanismo da lesão é um factor importante para a identificação das estruturas envolvidas. Ao contrário dos casos anteriormente relatados, o paciente não era atlético e era obeso. A redução aberta de tal caso pode ser obtida sem necessidade de artrotomia.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.