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Background: A dor de membros isquémicos (ILP) é uma condição perigosa, mais frequentemente causada por uma diminuição da perfusão dos tecidos. Manifesta-se frequentemente como dor distal das extremidades inferiores provocada por esforço e subsidio com repouso – conhecida como claudicação intermitente (IC); ou como uma forma mais severa de isquemia de membros com duração > 2 semanas de duração que resulta em úlceras não cicatrizantes ou gangrena – conhecida como isquemia de membros críticos (CLI).

Fundamentação da doença: Embora outras condições médicas, como uma vasculite ou uma trombose venosa profunda possam causar ILP, a doença arterial periférica (DAP) é a causa mais comum de ILP. A DAP não é geralmente um problema vascular isolado. Em vez disso, é frequentemente indicativa de uma doença vascular sistémica. Consequentemente, a DAP está frequentemente associada a doença arterial coronária, doença renal crónica, delírio, demência vascular, e outras condições médicas crónicas (3,5). A ILP é frequentemente progressiva: 20% dos pacientes com LCI desenvolvem LCI e 20% dos pacientes com LCI morrem no prazo de 6 meses e 50% morrem no prazo de 5 anos (1,4).

Diagnóstico: Um índice tornozelo-braquial (ABI) entre 0,4 e 0,9 confirma o diagnóstico de LCI; a LCI está associada a um ABI de ≤ 0,4. Em doentes com diabetes, doença renal, ou idade avançada os resultados do ABI podem ser menos precisos devido à compressibilidade do vaso prejudicado (3,6). Para estes pacientes, pode ser utilizada uma pressão sistólica do tornozelo de ≤ 50-70 mmHg ou uma pressão do dedo do pé de ≤ 30-50 para diagnosticar a LCI (2,3,7).

Elegibilidade do hospital: O hospital deve ser considerado em pacientes com isquemia progressiva apesar da amputação; co-morbilidades significativas (ICC, ESR, cancro, ou DPOC); e infecções incuráveis.

O papel paliativo da Revascularização: Um adágio importante em medicina vascular é: melhorar o fluxo vascular para os tecidos isquémicos melhora frequentemente a dor. Portanto, se houver um alvo vascular adequado, a revascularização pode valer a pena mesmo em pacientes com um prognóstico limitado, uma vez que estudos sugerem que pode prevenir a perda de membros, promover a cicatrização de feridas, e melhorar a qualidade de vida melhorando rapidamente a dor refratária (5,9). A revascularização é normalmente realizada por um cirurgião vascular e requer frequentemente hospitalização em regime de internamento (5,9). Os stents eluidores de drogas e a angioplastia com balão são dois exemplos de procedimentos de revascularização minimamente invasivos que podem ser uma opção para pacientes com uma esperança de vida de <2 anos. A cirurgia de bypass vascular requer um tempo de cicatrização mais longo e por isso só é considerada em pacientes com uma esperança de vida de > 2 anos (4,6). Mesmo que a revascularização não seja possível, a gestão médica com anticoagulação e agentes antiplaquetários pode retardar a progressão e desempenhar um papel na analgesia (4).

O Papel Paliativo da Amputação: Os pacientes com LIC que não são candidatos à revascularização ou têm necrose tecidual podem beneficiar da amputação como uma intervenção paliativa. A amputação está associada a resultados funcionais melhorados, mas também a contrapartidas significativas, incluindo dor de membros fantasma, uma taxa de mortalidade peri-operatória relativamente elevada, e o potencial para amputações subsequentes (3,12,16). A tomada de decisões baseada em valores e partilhada é necessária ao decidir quais as intervenções a recomendar.

Estratégias Analgésicas: Inicialmente, a ILP é classicamente descrita como uma dor induzida por actividade, consistente com a CI. Com o tempo, a dor progride frequentemente em intensidade e ocorre em repouso ou sono quando pequenas mudanças de posição provocam crises de dor (17). Uma abordagem analgésica multimodal é muitas vezes necessária envolvendo intervenções dirigidas à doença descritas acima e intervenções baseadas em sintomas descritas abaixo.

• Exercício supervisionado: programas que consistem em 30-45 minutos de exercício três vezes por semana têm sido associados a melhorias analgésicas, bem como a distâncias de caminhada (5,6,8,9).
• Terapia de compressão pneumática intermitente: Pequenos estudos descobriram que estes dispositivos, que geralmente envolvem toda a perna até à coxa, podem melhorar a cura de feridas e o controlo da dor (10,11).
• Posicionamento dependente da perna: A ILP piora frequentemente quando a extremidade distal é levantada ou achatada. A tentativa de posicionamento consistente abaixo da extremidade proximal pode promover o fluxo sanguíneo e reduzir a dor.
• Analisadores tópicos: morfina tópica, nitratos, antagonistas dos receptores alfa-2, ou vasodilatadores (ver Facto Rápido #327) são frequentemente mencionados como agentes potenciais na analgesia CLI por especialistas (2); contudo, tais terapias requerem frequentemente um farmacêutico composto e, portanto, faltam dados robustos de ensaios clínicos.

li>Gabapentina pode ajudar se houver um componente ardente ou neuropático na dor (7). A dosagem renal é frequentemente necessária dada a elevada incidência de doença renal concomitante (ver Facto Rápido #49). Outros agentes neuropáticos também podem ser eficazes, mas as provas de apoio são escassas.

• Opioides: opiáceos de início rápido IV ou opioides subcutâneos como o fentanil podem ser necessários através de um dispositivo analgésico controlado pelo doente para tratar a dor incidente CLI de uma forma eficaz em termos de tempo. Para IC, os clínicos podem tentar minimizar o uso de opiáceos. Para a LCI, dada a sua natureza complexa e gravidade, o uso de opióides a longo prazo não deve ser usado como o único agente analgésico, mas sim em conjunto com adjuvantes e terapias não farmacológicas.
• Uma infusão de uma dose única de cetamina IV mostrou eficácia na analgesia CLI num ensaio clínico (14).

• Cilostazol e pentoxifilina são aprovados pela FDA para o tratamento da LCI. Cilostazol 100 mg duas vezes por dia é provavelmente mais eficaz do que pentoxifilina para reduzir a dor e maximizar a distância percorrida a pé; contudo, o ciloestazol está associado a mais efeitos secundários tais como dores de cabeça, diarreia, e palpitações (6,8,9,15).
• Anestesia Regional: Enquanto as estratégias analgésicas intervencionistas que bloqueiam nervos ou feixes nervosos apropriados podem parecer um mecanismo analgésico focalizado para a LIC, mesmo um bloqueio nervoso denso pode ser inadequado para este tipo de dor (17). Até à data, nenhum grande estudo demonstra a eficácia, contudo, a colaboração com um serviço intervencionista de dor pode ser justificada em casos refractários.

Terapias diversas: Estudos preliminares de factores de crescimento angiogénicos, oxigénio hiperbárico, l-arginina e estimulação da medula espinal mostraram benefícios no alívio da isquemia dos membros (1,3-6). Para pacientes com um prognóstico curto e dor não-remitente do CLI apesar de uma abordagem analgésica multimodal agressiva, a sedação paliativa pode requerer consideração (ver Facto Rápido #107).

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Afiliações dos autores: Universidade de Michigan, Ann Arbor, MI

Conflitos de Interesse: Nenhum relatado

História da versão: Publicado pela primeira vez electronicamente em Março de 2018; originalmente editado por Sean Marks MD