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A prevalência da dor em doentes terminais requer que os médicos adquiram as competências necessárias para fornecer tratamento da dor paliativa no fim da vida.

É um desafio enfrentar uma doença potencialmente terminal: esperar o melhor, enquanto se planeia o pior. A importância da gestão da dor no fim da vida é uma obrigação profissional, moral, e ética. Embora a dor possa não ser o sintoma mais prevalecente no fim da vida, é o mais temido. A dor rouba tanto a qualidade como a satisfação da vida restante, contribui para a ansiedade, depressão, desespero, perda da auto-eficácia, e interfere com a tomada de decisões médicas. Para muitas famílias, a última memória do seu ente querido pode ser a de uma transição “pacífica” e confortável ou a de um final doloroso e agonizante.

Prevalência do fim da vida A dor

Pain no fim da vida é mais frequentemente equiparada às consequências médicas de doenças significativas como o cancro, a doença do HIV tardio, as doenças degenerativas, mas ocorre não simplesmente por causa do diagnóstico subjacente, mas sim como consequência da patologia subjacente. A maioria das pessoas equaciona a dor no fim da vida com o cancro. Inquéritos a doentes adultos com cancro com doenças avançadas – muitas vezes realizados num hospício ou num centro de cuidados paliativos – indicam que a prevalência da dor varia entre 50% e 90%.1 Diz-se que 40-50% das pessoas com dor provocada pelo cancro referem que é grave, enquanto 25-30% descrevem-na como muito grave.2

Com doença cardiovascular, 75% das pessoas com insuficiência cardíaca podem sentir dor nos últimos seis meses de vida.3 Muitos destes pacientes com doença cardiovascular avançada também têm co-morbilidades dolorosas (por exemplo, osteoartrite, neuropatia da diabetes).

Sobre 50% das pessoas com SIDA sentem dor relacionada com o vírus ou com o tratamento. A dor no final da vida das pessoas com SIDA tem sido observada em até 93% da população de doentes observada em regime de internamento.4

Pacientes com doenças neurológicas tais como esclerose múltipla, doença de Parkinson, e dor central relacionada com doença vascular cerebral ou lesão da medula espinal sofrem frequentemente de dor.5-7 A extensão da dor experimentada pelas pessoas com demência não é clara devido à dificuldade de avaliar a sua dor tardiamente na doença. No entanto, no final da vida, o declínio funcional, a perda de peso, o desenvolvimento de ruptura cutânea e contraturas são fontes conhecidas de dor.

Cuidados no fim da vida

O ambiente de cuidados, a disponibilidade de recursos, e o nível de perícia do prestador de cuidados influenciam a gestão da dor no final da vida. Embora as sondagens sugiram que a maioria das pessoas prefere morrer em casa, apenas 25% morrem ali – com 50% a morrer em meio hospitalar e 25% a morrer em lares ou outras instalações de cuidados de longa duração.8 Cerca de 50% dos pacientes de lares em fim de vida têm dores diárias, sendo que cerca de 85% deles experimentam dores de intensidade moderada.9 Com o advento do benefício do hospital Medicare, as pessoas têm a oportunidade de receber serviços de gestão da dor no fim da vida. Contudo, apenas 36% utilizam o seu benefício com uma duração média de estadia de cerca de três semanas.10

Avaliação da dor em Doença Avançada

Idealmente, a dor deve ser avaliada utilizando uma avaliação completa da dor – incluindo localização, duração, início, características, gravidade, factores aliviadores/recuperadores, e sintomas associados. A identificação dos mecanismos da dor subjacentes (nociceptivo versus neuropático) deve orientar o tratamento adequado. medida que o fim da vida se aproxima, e a cognição diminui, torna-se importante utilizar ferramentas de dor comportamentais; por exemplo, Avaliação da Dor em Demência Avançada (PAINAID),11 Escala de Dor Comportamental (BPS),12 Ferramenta de Observação da Dor em Cuidados Críticos (CPOT).13

Há uma relutância em utilizar substitutos (indivíduos que tomam decisões médicas quando os pacientes não o podem fazer) para relatar a dor dos pacientes devido à sua ligação emocional a estes pacientes e ao seu potencial para sobrestimar a dor. Num grande estudo de pacientes gravemente doentes hospitalizados, os substitutos identificaram correctamente a existência de dor 73% das vezes, mas estimaram a sua gravidade com apenas 53% de precisão.14 Embora os substitutos possam ser menos precisos na estimativa da gravidade da dor, são capazes de ajudar na avaliação da dor quando os pacientes não podem dar auto-relatos.

Se não forem capazes de avaliar adequadamente a dor devido a uma deficiência cognitiva, os clínicos devem perguntar-se “Estaria eu a sofrer nesta situação? Se a resposta for “Sim”, ou se se souber que a condição causa dor de forma previsível, é melhor assumir que a dor está presente e tratar em conformidade.

Farmacoterapia para a dor na doença avançada e no fim da vida

Farmacoterapia continua a ser a base do tratamento da dor no fim da vida. O primeiro passo no tratamento da dor cancerígena de acordo com as directrizes da Organização Mundial de Saúde é a utilização de anti-inflamatórios não esteróides (AINEs). No entanto, os AINE nem sempre são utilizados no fim da vida devido aos seus muitos efeitos secundários e à necessidade de via oral de administração. Um AINE parenteral, ketorolac, pode ser utilizado para o alívio da dor no fim da vida. Embora apenas seja indicado para um máximo de 5 dias de administração aguda, tem havido discussões em reuniões de fim de vida sobre períodos mais longos de administração “off label”.

Analgésicos adjuvant são usados rotineiramente na gestão da dor para muitos tipos de dor. No entanto, os agentes normalmente utilizados – antidepressivos e anticonvulsivos – não estão geralmente disponíveis como preparações intravenosas, limitando assim potencialmente a sua utilização no fim de vida. Na doença avançada, a utilização destes adjuvantes pode ser benéfica para a dor neuropática, dor relacionada com metástases ósseas, e dor relacionada com obstrução intestinal.

Ospioides são a principal classe de analgésicos utilizados no fim da vida devido à sua potência, propriedades sedativas e ansiolíticas concomitantes, e capacidade de serem administrados por múltiplas vias. Alguns dizem que apenas a falta de imaginação por parte dos profissionais de saúde os impede de encontrar vias de administração para os pacientes que necessitam de medicamentos opióides. Felizmente, a terapia com opióides proporciona um alívio adequado da dor a mais de três quartos dos doentes com dores cancerígenas.2 Os opiáceos especificamente excluindo a meperidina que são tipicamente utilizados em cenários de fim de vida incluem:

• Morfina
• Fentanil
• Hidromorfone
• Metadona
• Oxicodona

p>Cautela: O uso de meperidina deve ser evitado devido à acumulação do seu metabolito normeperidina, que não é revertida pela naloxona e produz neurotoxicidade (por exemplo, convulsões, alucinações e delírios).20 Não é recomendado o uso a longo prazo de meperidina.

Morfina tem sido o medicamento mais utilizado para as dores cancerígenas e é considerado um pilar fundamental nos cuidados de fim de vida. É o padrão pelo qual outros opiáceos são comparados. A morfina tem metabolitos activos preocupantes, incluindo morfina 3-glucuronida (M-3-G) e morfina 6-glucuronida (M-6-G). A acumulação de M-6-G nas pessoas com insuficiência renal aumenta a potência analgésica da morfina, e pode causar náuseas, sedação, e depressão respiratória agravadas. A acumulação de M-3-G pode levar à irritabilidade do SNC, mioclonus, e delírio.15-17 O uso de morfina deve ser evitado em doentes com insuficiência ou insuficiência renal conhecida.

Fentanil, um opióide sintético 100 vezes mais potente que a morfina, carece de metabolitos activos, e pode ser melhor tolerado no fim da vida quando a função renal está em declínio. O penso transdérmico de fentanil pode ser utilizado para aqueles que se encontram em casa e em lares, mas pode ser mais difícil titular no fim da vida quando a dor aumenta. A dor de ruptura pode ser tratada com fentanil transmucoso bucal se o paciente for suficientemente conhecedor para a utilizar. No entanto, à medida que a cognição diminui, outros opiáceos podem ser necessários para tratar a dor por via intramuscular, a menos que o acesso intravenoso esteja disponível.

Hidromorfone é um opióide semi-sintético cinco a seis vezes mais potente parenteralmente do que a morfina. O hidromorfone não se acumula significativamente em doentes com insuficiência renal, pelo que não pode causar neuroexcitabilidade e incapacidade cognitiva. O hidromorfone, numa concentração de 10 mg por mL, é um agente ideal para a administração subcutânea. No ambiente doméstico ou de repouso, pode ser utilizado hidromorfone sob a forma de comprimidos, líquidos, ou formas supositórias. Actualmente, não existe uma forma de acção prolongada do hidromorfone oral nos EUA, embora pelo menos duas empresas estejam a trabalhar nele.

Methadone, um opiáceo sintético barato com uma biodisponibilidade oral muito elevada, pode produzir uma melhoria dramática na dor quando os pacientes são rodados para ele.18 Estudos in vitro demonstraram que a metadona é um inibidor relativamente potente do N-metil-D-aspartato (NMDA) e foi postulada para diminuir o desenvolvimento da tolerância e aumentar a analgesia.19 A metadona tem uma fase de distribuição rápida, mas uma fase de eliminação muito lenta. A sua potência relativa, combinada com a sua fase de eliminação lenta, tem o potencial de sobre-sedação a ocorrer vários dias após o início ou titulação. Isto torna a prescrição de metadona um desafio para os clínicos. Uma estratégia eficaz de conversão para metadona de outros opiáceos é determinar primeiro a dose diária total de morfina em eqüianalgesia oral. Se for inferior a 1000 mg diários, iniciar a metadona a 10% dessa dose, administrada de oito em oito horas. Se a dose diária equianalgésica for superior a 1000 mg, iniciar a metadona a 5% da dose diária calculada, administrada de oito em oito horas. Geralmente não é aconselhável a utilização de metadona como medicamento inovador – em vez disso, deve ser prescrito um segundo opióide de libertação imediata.

Oxicodona é um opióide semi-sintético disponível em preparações de libertação imediata de acção prolongada, de acção controlada e de acção curta. Embora usado extensivamente para dores relacionadas com o cancro, pode ser difícil para os pacientes utilizá-lo no fim da vida quando já não são capazes de engolir medicamentos orais. A sua eliminação é feita principalmente através dos rins. A redução da dose pode ser necessária para aqueles com alterações da função hepática e renal. A rotação para os opiáceos transdérmicos ou intravenosos/ subcutâneos pode ser necessária para controlar a dor no fim da vida.

Rota de administração

A administração oral, sublingual e bucal de opiáceos é preferível para aqueles capazes de engolir, e para quem a dor pode ser controlada por estas vias. No entanto, à medida que a doença progride e a dor aumenta, a rotação para transdérmica, rectal, vaginal, intravenosa, subcutânea e neuraxial de administração de opiáceos pode tornar-se necessária. Num estudo de doentes com cancro no final da vida, menos de 50% conseguiram utilizar a via oral de analgesia na última semana de vida e mais de 50% exigiram mais de uma via de medicação.21

Infusão neuraxial pode proporcionar o maior benefício para aqueles com dor refratária e/ou efeitos secundários intoleráveis. Uma variedade de técnicas de administração de opiáceos intra-espinais foram adaptadas ao tratamento a longo prazo, e das quais pacientes devidamente seleccionados podem beneficiar grandemente.22 A indicação mais clara para a administração neuraxial é para a gestão da sonolência ou confusão intolerável em pacientes que não experimentam analgesia adequada durante o tratamento opióide sistémico de uma síndrome da dor localizada abaixo do nível do tórax médio.

“É imperativo que os médicos adquiram as competências necessárias para tratar a dor no final da vida, e para apoiar os seus pacientes e familiares através do processo de morte.”

Para pacientes com exposição prévia limitada a opiáceos (por exemplo, a utilização de um produto combinado de acetaminofen-hidrocodona ou -oxicodona várias doses por dia), a dose inicial de um opiáceo convencionalmente utilizado para dor grave é geralmente equivalente a sulfato de morfina 5-10 mg por via intravenosa a cada 4 horas. medida que o fim da vida se aproxima, pode tornar-se necessária a titulação rápida de opiáceos intravenosos mesmo para os anteriormente opióides ingénuos.

Triais de diferentes opiáceos, uma técnica conhecida como rotação de opiáceos, pode ser utilizada para atingir o equilíbrio mais favorável entre analgesia e efeitos secundários.23 Quando é necessário rodar opiáceos ou utilizar diferentes vias de administração, calcula-se a soma de opiáceos dada durante o período anterior de 24 horas em unidades de equivalentes de morfina oral. A partir deste cálculo, o novo agente pode ser doseado até 50-80% da dose equivalente do novo agente, dada como dose contínua ou intermitente.24

Patientes em fim de vida necessitam frequentemente de analgesia 24 horas por dia. O uso de medicamentos intermitentes, conforme necessário (PRN) pode levar a um controlo inadequado da dor e não é recomendado, a menos que a dor seja apenas incidental para uma determinada actividade – tal como o reposicionamento ou a realização de cuidados com feridas. Em geral, a infusão IV contínua é a via de administração preferida para proporcionar analgesia consistente a doentes moribundos no ambiente hospitalar. Medicação inovadora suficiente (pelo menos 10% da dose diária total) deve ser administrada numa base PRN, especialmente durante os momentos em que os doentes são estimulados ou movidos (por exemplo, tomar banho, virar, aspirar). A analgesia controlada pelo paciente (PCA) é óptima quando os pacientes podem participar porque pode fornecer uma infusão contínua de fundo para aqueles que necessitam de opiáceos contínuos e/ou pode fornecer doses controladas de bolus com curtos períodos de bloqueio para dor de ruptura ou incidental.

Síndromes seleccionados de dor em fim de vida

Dores ósseos relacionados com malignidade são a causa mais comum de dor nas pessoas com cancro. As opções farmacológicas incluem AINEs, corticosteróides, e inibidores dos osteoclastos. Os corticosteróides, administrados por via oral, intravenosa e subcutânea, são frequentemente utilizados para a dor relacionada com metástases ósseas. Para as pessoas em fim de vida, os esteróides podem não só fornecer analgesia mas também controlar as náuseas e melhorar o apetite.25 A dexametasona é um agente preferencial devido à maior duração de acção, menos efeitos mineralocorticóides, e pode ser utilizada em doses baixas (2-4 mg diários) nas pessoas com cancro avançado que têm dores que não são controladas de forma óptima com opiáceos. Embora exista o risco a longo prazo de efeitos secundários relacionados com o uso de esteróides, este não é geralmente um problema no fim da vida.

Patientes com obstrução maligna do intestino que não são candidatos à descompressão cirúrgica requerem intervenções paliativas intensivas para reduzir a dor e outros sintomas obstrutivos – incluindo distensão, náuseas, e vómitos.26 Levantamentos de doentes com doenças muito avançadas sugerem que o uso de opiáceos, corticosteróides, medicamentos anticolinérgicos, e octreotídeo proporcionam um bom controlo dos sintomas e obviam à necessidade de drenagem dos tubos. A escopolamina (1,5mg)-disponível por via transdérmica – é frequentemente experimentada primeiro; a hiosciamina e o glicopirrolato causam menos toxicidade do sistema nervoso central. Octreotídeo inibe a secreção das secreções gástricas, pancreáticas, e intestinais, e reduz a motilidade gastrointestinal. A sua utilização no tratamento sintomático da obstrução intestinal é apoiada por uma experiência anedótica favorável.27

Acordos Farmacoterapêuticos para a Dor Refractária

A lidocaína parentérica tem sido utilizada no fim da vida para a terapia da dor refratária à opiácea. Tem havido diferentes abordagens à terapia, incluindo bolo único e infusão contínua.28 Se a tecnologia e o apoio de enfermagem estiverem disponíveis, a lidocaína pode ser administrada com segurança em casa e a longo prazo através de vias intravenosas ou subcutâneas a uma dose de 0,5-1 mg/kg/hr, continuamente ou como uma infusão a curto prazo sem cardiotoxicidade significativa.

Ketamina, um antagonista da NMDA, tem sido utilizada por alguns no contexto de dor severa e refratária em doenças muito avançadas. Há provas substanciais de que a cetamina é analgésica, mas o seu perfil de efeitos secundários limita a utilização.29,30 A cetamina pode ser iniciada a 0,1 mg/kg/hr por infusão contínua e titulada lentamente até 0,5mg/kg/hr. Devido aos efeitos secundários psicotomiméticos pode ser prudente pré-tratar com uma dose baixa de um agente neuroléptico antes do início da cetamina e, conforme necessário, durante a infusão.

Estratégias Intervencionistas

Bloqueio natural com álcool, fenol, ou glicerol, são frequentemente utilizados para denervar áreas dolorosas do corpo. Os riscos associados a estas injecções sugerem que estas técnicas devem ser reservadas a pacientes com dor refratária no cenário de cancro avançado ou com uma relação risco-benefício apropriada. Em pacientes com cancro do pâncreas, a resposta favorável ao bloqueio neurolítico do plexo celíaco justifica a sua utilização para dor refractária.31

Dores e sofrimentos no fim da vida: Sedação Paliativa

As pessoas com doença avançada podem experimentar mais do que apenas dor física. Dame Cicely Saunders, fundadora do movimento hospitalar, introduziu o termo “dor total “32 “Dor total” pode não ser facilmente tratada com terapia farmacológica ou interventiva. Existem certas circunstâncias em que a dor não pode ser controlada, apesar dos melhores esforços de profissionais treinados. Para um grupo seleccionado de pessoas, o uso de sedação paliativa pode ser o único meio de aliviar o sofrimento no final da vida. A sedação no fim da vida pode ser controversa, especialmente se o fundamento ético não for adequadamente compreendido. Não deve ser confundida com a eutanásia e, de uma perspectiva ética, baseia-se no direito do doente a estar livre de sofrimento. Uma revisão recente da literatura inclui recomendações de normas nesta área onde há uma variedade de abordagens com um mínimo de investigação.33 Há uma discussão considerável entre os especialistas em cuidados paliativos sobre o papel e estratégias práticas para a sedação nas pessoas que estão a morrer iminentemente. Recomenda-se que os especialistas paliativos com conhecimentos nesta área sejam consultados para que a sedação paliativa se torne parte da prática da instituição.

Conclusão

Desde os dias de Hipócrates, os médicos têm tentado aliviar a dor dos moribundos. Hoje em dia, existem muitas opções disponíveis para proporcionar aos doentes terminais “boas mortes”. É imperativo que os médicos adquiram as competências necessárias para tratar a dor no final da vida, e para apoiar os seus pacientes e familiares através do processo de morte. Esta é a essência de ser um bom médico.

• . Higginson IJ e Hearn J. Uma avaliação multicêntrica do controlo da dor causada pelo cancro através de equipas de cuidados paliativos. J Sintoma de dor Mgmt. 1997. 14:29-35.
• 2. Jacox A, Carr DB, Payne R, et al. Gestão da dor causada pelo cancro. Directriz de Prática Clínica No. 9. Publicação AHCPR No. 94-0592. Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research, US Department of Health and Human Services, Serviço de Saúde Pública. Março de 1994: 8.

li> 3. Nordgren L e Sorensen S: Sintomas expressos nos últimos seis meses de vida em doentes com insuficiência cardíaca em fase terminal. Eur J Cardiovasc Nurs. 2003. 2:213-217.

• 4. Kimball LR e McCormick WC. A gestão farmacológica da dor e desconforto em pessoas com SIDA perto do fim da vida; utilização de analgesia opiácea no ambiente hospitalar. J Gestão do Sintoma da Dor. 1996. 11: 88-94.

li> 5. Ehde DM, Gibbons LE, Chwastiak L, et al. Chronic pain in a large community sample of persons with Multiple Sclerosis. Mult Scler. 2003. 9: 605-611.

• 6. Svendsen KB, Jensen TS, Overvad K, et al. Dor em doentes com Esclerose Múltipla: um estudo baseado na população. Arco Neurol. 2003. 60: 1089-1094. Kong KH, Woon VC, e Yang SY. Prevalência de dor crónica e o seu impacto na qualidade de vida relacionada com a saúde em sobreviventes de AVC. Reabilitação de Arco Físico Med. 2004. 85: 35-40.
• 8. Grunier A, Mor V, Weitzen S, et al. Onde as pessoas morrem: Uma abordagem a vários níveis para compreender as influências no local da morte na América. Med Care Res Rev. 2007. 64: 351-378.
• 9. Buchanan RJ, Choi MA, Wang SJ, et al. Análises de residentes em lares de idosos em cuidados paliativos utilizando o conjunto mínimo. Palliat Med. 2002. 16: 465-480.
• 10. National Hospice and Palliative Care Organization (Organização Nacional de Hospitais e Cuidados Paliativos). Factos e Números da NHPCO: Hospice Care in America (Cuidados Paliativos na América). Disponível em: www.nhpco.org/ files/public/ Statistics_Research/NHPCO_facts-and-figures_ Nov2007.pdf. Acedido em 4/18/2008.
• 11. Warden V, Hurley AD, e Volicer L. Desenvolvimento e avaliação psicométrica da escala de Avaliação da Dor em Demência Avançada (PAINAID). J Am Med Dir Assoc. 2003. 4: 9-15.
• 12. Aissaoui Y, Zeggwagh AA, Zekraoui A, et al. Validação de uma Escala de Dor Comportamental em pacientes gravemente doentes, sedados e ventilados mecanicamente. Analg. anestésico. 2005. 101: 1470-1476.

li> 13. Gelinas C e Johnston C. Avaliação da dor no adulto gravemente doente ventilado: Validação da Ferramenta de Observação da Dor nos Cuidados Críticos e indicadores fisiológicos. Clin J Dor. 2007. 23: 497-505.

• 14. Desbiens NA e Mueller-Rizner N. Como é que os substitutos avaliam bem a dor de pacientes gravemente doentes? Critérios Care Med. 2000. 28: 1347-1352.
• 15. D’Honneur G, Gilton A, Sandouk P, et al. Concentrações de plasma e líquido cefalorraquidiano de morfina e glucurónidos de morfina após morfina oral: A influência da insuficiência renal. Anestesiologia. 1994. 81: 87-93.
• 16. Faura CC, Moore RA, Horga JF, et al. Concentrações plasmáticas de morfina e morfa-6-glucuronida e efeito na dor cancerígena. J Sintoma de Dor Mgmt. 1996. 11: 95-102.
• 17. Tiseo PJ, Thaler HT, Lapin J, et al. Concentrações de morfina 6-glucuronida e efeitos secundários relacionados com o opiáceo: um estudo em doentes oncológicos. Pain. 1995. 61: 47-54.

li> 18. Bruera E e Neumann CM. Papel da metadona na gestão da dor em doentes com cancro. Oncologia. 1999. 13: 1275-1284.

• 19. Ebert B, Andersen S, e Krogsgaard-Larsen P. Ketobemidone, metadona e petidina são antagonistas não competitivos da N-metil-D-aspartate (NMDA) no córtex e medula espinal de rato. Neurosci Lett. 1995. 187: 165-168.
• 20. Max MB, Payne R, Edwards WT, et.al. Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain, 5th Ed. American Pain Society. Glenview, IL. 2005. p 22.

li> 21. Coyle N, Adelhardt J, Foley KM, e Portenoy RK. Carácter de doença terminal no doente com cancro avançado: dor e outros sintomas durante as últimas quatro semanas de vida. J Pain Symptom Mgmt. 1990. 5: 83-93.li> 22. Du Pen SL, e Du Pen AR. Terapia analgésica intra-espinhal em cuidados paliativos: perspectiva evolutiva. In: Portenoy RK, Bruera EB, eds. Tópicos em Cuidados Paliativos. Vol. 4, Oxford University Press. Nova Iorque, NY. 2000. pp 217-235.li> 23. Bruera EB, Peireira J, Watanabe S, et al. Rotação de opiáceos em doentes com dores de cancro: Uma comparação retrospectiva dos rácios de dose entre metadona, hidromorfona, e morfina. Cancro. 1996. 78: 852-857.li> 24. Coyle N, Cherny N, e Portenoy RK. Gestão farmacológica da dor cancerígena. Em McGuire D, Yarbro CH, Ferrell BR, Eds: Gestão da dor cancerígena, 2ª ed., Eds. Jones & Bartlett. Boston, MA. 1995. pp 89-130.

• 25. Bruera E, Roca E, Cedaro L, et al. Action of oral methylprednisolone in terminal cancer pa-tients: Um estudo prospectivo randomizado duplo-cego. Rep. do Tratamento do Cancro de 1985. 69:751-754.
• 26. Ripamonti C, Twycross R, Baines M, et al. Recomendações de práticas clínicas para o tratamento da obstrução intestinal em doentes com cancro em fase terminal. Cuidados de apoio ao cancro. 2001. 9: 223-233.
• 27. Mystakidou K, Tsilika E, Kalaidopoulou O, et al. Comparação da administração de octreotídeos versus tratamento conservador na gestão da obstrução intestinal inoperável em doentes com cancro muito avançado: um ensaio clínico aleatório, duplo-cego e controlado. Res. Anticâncer 2002. 22: 1187-1192.

li> 28. Ferrini R e Paice JA. Como iniciar e monitorizar a infusão de lidocaína para dores graves e/ou neuropáticas. J Apoiar Oncol. 2004. 2:90-94.

• 29. Subramaniam K, Subramaniam B, e Steinbrook RA. Ketamina como analgésico adjuvante dos opiáceos: uma revisão sistemática quantitativa e qualitativa. Analg. anestésico. 2004. 99: 482-495.

li> 30. Fitzgibbon EJ e Viola R. Cetamina parentérica como adjuvante analgésico para dor grave: desenvolvimento e auditoria retrospectiva de um protocolo para uma unidade de cuidados paliativos. J Palliat Med. 2005. 8: 49-57.li> 31. Yan BM e Myers RP. Bloqueio neurolítico do plexo celíaco para controlo da dor em cancro pancreático inconectável. Am J Gastroenterol. 2007. 102: 430-438.

• 32. Saunders C. Uma viagem terapêutica pessoal. BMJ. 1996. 313: 1599-1601.
• 33. DeGraeff A e Dean M. Terapia de sedação paliativa nas últimas semanas de vida: Uma revisão bibliográfica e recomendações de normas. J Palliat Med. 2007. 10:67-85.