Abstract
A hemorragia diverticular é a razão mais comum de hemorragia gastrointestinal inferior (LGIB) com um custo substancial de hospitalização e um tempo médio de hospitalização de 3 dias. A hemorragia é normalmente auto-limitada em 70-80% dos casos, mas a hemorragia precoce não é um problema invulgar que pode ser reduzido com terapias endoscópicas adequadas. A colonoscopia é recomendada como abordagem diagnóstica e terapêutica de primeira linha. Na grande maioria dos pacientes, a hemorragia diverticular pode ser facilmente gerida por endoterapia intervencionista, incluindo injecção, cautério de calor, colocação de clipes, e ligadura para alcançar hemostasia endoscópica. Esta revisão servirá para destacar as várias intervenções disponíveis para endoscopistas com ênfase específica em modalidades superiores na gestão endoscópica da hemorragia diverticular.
1. Introdução
Sangria gastrointestinal reduzida (LGIB) é um motivo comum de hospitalização nos Estados Unidos com uma incidência anual de 36 por 100.000 . Das várias causas de LGIB, a hemorragia diverticular continua a ser a fonte mais comum . A hemorragia diverticular cólica é geralmente descrita como hematochezia rápida, sendo responsável por 30-50% dos casos de hemorragia rectal maciça. A hemorragia diverticular é responsável por aproximadamente 20-48% da LGIB com um tempo médio de hospitalização de 3 dias .
A patofisiologia da hemorragia diverticular envolve o afinamento da mucosa mais comummente ao longo do fundo ou pescoço da diverticula com lesões associadas ao vaso penetrante. Quando estas diverticulas se desenvolvem perto de ramos intramurais que fornecem o cólon, o microtrauma repetido leva a um espessamento excêntrico e afinamento dos meios e resulta em fraqueza segmentar da recta vasa predispondo a hemorragia. Durante a colonoscopia, a hemorragia activa é mais comumente observada na base e não se pode alterar o vaso visível no pescoço. Enquanto a doença diverticular ocorre predominantemente no cólon esquerdo na população ocidental, a diverticula no cólon direito é mais susceptível a sangrar . Várias teorias são sugeridas para a alta prevalência de fontes de hemorragia diverticular no cólon direito, incluindo um diâmetro maior de divertículos do cólon direito e paredes mucosas mais finas .
2. Riscos associados de hemorragia
Sangria geralmente é autolimitada em 70-80% dos casos, mas recidiva em 22-38% após o primeiro episódio e mais de 50% após o segundo episódio . Velhice, tabagismo, consumo de álcool, uso de medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), aspirina, medicamentos antitrombicos e presença de diverticulose bilateral e doenças relacionadas com aterosclerose (hipertensão, diabetes mellitus, doenças cardíacas isquémicas e obesidade) têm sido sugeridos como factores de risco de hemorragia diverticular cólica e também para aumentar o risco de hemorragia recorrente a longo prazo . Os riscos de hemorragia precoce (definida como evidência clínica ou visualização na endoscopia no prazo de 30 dias após o tratamento inicial), que é mais susceptível de contribuir para uma hospitalização prolongada, incluem sinais de choque e hemorragia activa observada na colonoscopia .
3. Preparação e identificação do intestino
Com uma percentagem tão elevada de resolução de hemorragia espontânea, 83% das colonoscopias urgentes (definidas como <24 horas) são negativas para qualquer hemorragia aberta ou estigmas de hemorragia recente (SRH) . SRH é definida por hemorragia activa de um divertículo, de um vaso visível sem manchas, ou de um coágulo aderente. Este baixo rendimento pode ser melhorado com uma preparação agressiva antes da colonoscopia; no entanto, não existem ensaios controlados aleatórios para comparar preparações de 4 litros com 2 litros. Apesar dos resultados melhorados com medidas de preparação agressivas, conseguir uma preparação intestinal excelente ou mesmo justa para colonoscopia urgente para identificar hemorragias diverticulares subtis é variado e é um objectivo difícil de alcançar. Num estudo retrospectivo de 110 pacientes com hemorragia diverticular cólica realizado por Mizuki et al., a preparação com preparação de polietilenoglicol em comparação com nenhuma preparação permitiu uma taxa mais elevada de diverticula de hemorragia identificável (28,2% versus 12,0%, ) embora não estatisticamente significativa . Além disso, a taxa de detecção foi significativamente mais elevada quando o exame colonoscópico foi realizado dentro de 18 horas após a hematochezia final do que quando foi realizado após 18 horas (40,5% versus 10,5%, ). Mesmo com o atraso necessário antes da endoscopia e a dificuldade em conseguir uma preparação adequada, a preparação é um aspecto importante e necessário da colonoscopia. O uso adicional de um escopo de jacto de água para remover detritos foi descrito para aumentar a detecção de SRH com colonoscopia, embora justifique uma avaliação mais aprofundada .
Parte da dificuldade logística na coordenação do procedimento após horas, as desvantagens da colonoscopia urgente incluem os riscos de sedação, natureza invasiva, e complicações raras mas graves de perfuração . No entanto, a taxa de complicações é apenas modestamente aumentada para a colonoscopia urgente em comparação com a colonoscopia eletiva em ensaios comparativos, embora não tenha sido tentado até à data nenhum ensaio cabeça a cabeça (0,6% versus 0,3%, resp.) . Muitas destas limitações e desvantagens podem também aplicar-se a outras modalidades de diagnóstico como a angiografia e o scanning de radionucleotídeos, que podem ser capazes de localizar o local de hemorragia. Green et al. pacientes aleatorizados apresentando com LGIB a colonoscopia urgente (dentro de 8 horas) ou um algoritmo padrão de cuidados (varredura de glóbulos vermelhos em pacientes com suspeita de hemorragia activa enquanto os sem hemorragia activa foram submetidos a colonoscopia electiva dentro de 1-4 dias após a apresentação) . Os doentes com um scan de glóbulos vermelhos positivo foram submetidos a uma angiografia visceral (com tratamento se sangrarem activamente) enquanto que os doentes com um scan negativo foram submetidos a uma colonoscopia electiva. Foi identificada uma fonte definitiva de hemorragia em 42% dos pacientes no grupo de colonoscopia urgente, em comparação com apenas 22% no grupo de cuidados padrão . Dos pacientes submetidos a colonoscopia urgente, mais de metade das preparações foram classificadas como justas a pobres, sublinhando assim a importância de uma preparação intestinal adequada antes da endoscopia. Globalmente, este ensaio controlado aleatório demonstrou que a colonoscopia era um teste de diagnóstico superior. Apesar de o estudo ter sido sub-potente para outros resultados importantes, a utilização de exames de glóbulos vermelhos marcados e de angiografia deve ser limitada aos casos em que o local de hemorragia não possa ser identificado com colonoscopia ou as tentativas terapêuticas endoscópicas não sejam bem sucedidas. Em geral, a colonoscopia urgente, tanto como meio de diagnóstico definitivo como de intervenção terapêutica, continua a ser vantajosa para identificar a HRS, proporciona uma multiplicidade de opções terapêuticas para o tratamento adequado e, embora seja controversa, pode reduzir a necessidade de transfusão de sangue, o tempo de internamento hospitalar e o risco de reanimação.
4. Tempo de Colonoscopia
Embora limitado pelo tamanho reduzido da amostra e pelo poder estatístico, os estudos iniciais não mostraram qualquer benefício nos resultados clínicos com a utilização da colonoscopia urgente (dentro de 12-48 horas) em comparação com a colonoscopia de rotina ou retardada na gestão da LGIB . Como mencionado acima, Green et al. não mostraram diferença significativa nas medidas clínicas comparando a colonoscopia urgente com a varredura de glóbulos vermelhos marcados e a colonoscopia eletiva . No entanto, um grande estudo recente utilizando o conjunto de dados da Amostra de Internamento (NIS) de 2010 de 58.296 descargas de LGIB (12.746 (21,9%) das quais foram hemorragia diverticular) encontrou a colonoscopia precoce (realizada em 24 horas) a ser associada a resultados estatisticamente significativos . Embora não houvesse diferença na mortalidade em pacientes com LGIB que foram submetidos a colonoscopia precoce versus tardia (0,3% versus 0,4%, ), a colonoscopia precoce foi associada a um tempo de internamento hospitalar mais curto (2,9 versus 4,6 dias, ), diminuiu a necessidade de transfusão de sangue (44,6% versus 53,8%, ) e reduziu os custos globais de hospitalização ($22.142 versus $28.789, ) . Na análise multivariada, o tempo de colonoscopia não afectou a mortalidade (odds ratio ajustado de 1,5; 95% CI, 0,7-2,7) e a colonoscopia atrasada foi associada a um aumento do tempo de hospitalização em 1,6 dias e a um aumento dos custos de hospitalização de $7.187 .
5. Opções de Tratamento Endoscópico
Orientações actuais da Sociedade Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) recomendam uma colonoscopia “precoce” para a gestão da LGIB . Dado o aumento do risco de hemorragia precoce associado à presença de hemorragia activa observada durante a colonoscopia, a identificação de SRH permite uma intervenção endoscópica adequada, incluindo injecção, cautério de calor, colocação de clipes, e ligadura . Com muitas opções para conseguir uma hemostasia endoscópica, é primeiro importante determinar o método apropriado. Se a visualização do diverticulum com o SRH for obscurecida por sangue, a irrigação com jacto de água e a aspiração e/ou injecção de epinefrina diluída para controlo inicial da hemorragia activa pode ser benéfica . O glucagon intravenoso também pode ser administrado para controlar a peristalse e conseguir uma melhor visualização.
6. Injecção de epinefrina e Electrocauterização
Como discutido acima, uma opção para conseguir hemostasia endoscópica inclui a injecção submucosa de quatro-quadrantes de epinefrina diluída (1 : 10000). A cessação da hemorragia de um diverticulum activo utilizando esta técnica foi descrita pela primeira vez em 1985. Esta forma de tratamento, no entanto, proporciona frequentemente apenas a cessação temporária da hemorragia com risco significativo de hemorragia precoce no prazo de 30 dias . Por conseguinte, a monoterapia por injecção de epinefrina não é preferível e deve ser combinada com outra modalidade de tratamento endoscópico para obter resultados mais duradouros (terapia endoscópica combinada ou dupla, semelhante à hemorragia por úlcera gastrointestinal superior). Embora o electrocautério multipolar seja normalmente utilizado no tratamento da úlcera gastrointestinal superior, a sua utilização na gestão da hemorragia diverticular é limitada pelo risco inerente de lesão de espessura total com elevado risco de perfuração e não é particularmente adequado para o tratamento de lesões não visíveis na superfície do divertículo. Bloomfeld et al. demonstraram uma taxa mais elevada de rebleeding com coagulação bipolar e uma utilização muito mais comum da injecção de epinefrina necessária para controlar a hemorragia naqueles sem sinais de rebleeding . A injecção e o cautério de sondas de calor também não são passíveis de ser utilizados para desviar o divertículo. Com as deficiências acima mencionadas, a injecção submuscosal e o cautério electrocautério não devem ser usados como monoterapia endoscópica de primeira linha para hemorragia diverticular.
7. O Clipping Hemostático Endoscópico
Hokama et al. foram os primeiros a relatar o tratamento bem sucedido da hemorragia diverticular cólica usando clipes hemostáticos sem hemorragia imediata ou recorrente numa pequena série de 3 pacientes . Os endoclips são colocados junto ao local visível da hemorragia e depois fechados permitindo a oclusão do vaso para alcançar hemostasia. A colocação de clipes hemostáticos oferece teoricamente a vantagem de menos lesões na mucosa e tecidos adjacentes, em comparação com a terapia de coagulação . O recorte directo do vaso exposto ou erosões é superior ao recorte de todo o orifício diverticular (método de recife) em pacientes sem hemorragia activa . Estes clipes caem normalmente após algum tempo, teoricamente após a obtenção de hemostasia e a cessação da hemorragia. No entanto, dada a patofisiologia da hemorragia diverticular, o desbaste da mucosa e a pobre integridade segmentar do vaso podem levar a uma hemostasia ineficaz a longo prazo por simples clipagem. Como discutido anteriormente, o cólon direito é o local mais comum para hemorragia diverticular. Estudos separados realizados por Kominami et al. e Ishii et al. demonstraram que a hemorragia activa e a localização no cólon ascendente são preditores significativos de hemorragia diverticular refractária do cólon após recorte endoscópico. Noutro estudo, o tratamento com endoclipes precedido por injecção de epinefrina alcançou uma redução de 100% na hemorragia precoce; contudo, durante um seguimento mediano de 15 meses, ocorreu hemorragia recorrente tardia em 18,2% dos pacientes . Além disso, um estudo retrospectivo realizado por Kaltenbach et al. encontrou hemorragias recorrentes ocorridas em cerca de 21% dos pacientes tratados com clipagem aos 43 meses . Um outro estudo descobriu que o tratamento com fecho em forma de fecho de correr pode ser sub-óptimo para a oclusão da fonte imediata de hemorragia e da artéria subjacente em questão . Dado este risco significativo de reabsorção a longo prazo, a colocação indirecta de hemoclips nas lesões ascendentes é ineficaz e não deve ser considerada como primeira linha para o tratamento endoscópico da hemorragia diverticular, especialmente se se suspeitar de doença do lado direito.
8. A ligação endoscópica por banda
Ligação endoscópica por banda (EBL) também atinge hemostasia imediata com menos complicações e é mesmo uma opção em caso de hemorragia maciça . O procedimento envolve a colocação da manga transparente ou capuz do dispositivo de ligadura adjacente ao diverticulum de interesse suspeito. Com a aplicação de um ligador de banda única sobre o divertículo e a eversão com uma sucção mínima, a banda pode ser implantada para ligar o divertículo de sempre. Farrell et al. demonstraram a eficácia desta abordagem endoscópica tanto em amostras removidas cirurgicamente (ex vivo) como em pacientes com diverticula de cólon com hemorragia activa. Este estudo não mostrou qualquer redobramento ou necessidade de cirurgia em nenhum dos 4 pacientes durante um período de seguimento de 12 meses. Embora este estudo fosse pequeno, mostrou que a EBL era uma alternativa segura e eficaz para o tratamento de hemorragias diverticulares persistentes ou recorrentes. Uma vantagem distinta da EBL para hemorragia diverticular definitiva é a capacidade de sucção de tecido compatível e eversão para melhor visualização de SRH na base da diverticula hemorrágica. Num estudo de 29 pacientes com 31 diverticulas com SRH (17 dos quais eram lesões do lado direito), a reeducação precoce (definida como evidência clínica de LGIB recorrente no prazo de 30 dias após o tratamento inicial) após a EBL ter ocorrido em 11% dos pacientes sem complicações relacionadas com o procedimento .
EBL pode servir como terapia de seguimento permanente em pacientes com hemorragia recorrente que falhem tentativas endoscópicas anteriores. Ishii et al. relataram um paciente que desenvolveu hematochezia e hipotensão maciça súbita 2 dias após a endoterapia inicial com colocação de 3 endoclips para hemorragia diverticular . A reanimação foi tratada com EBL sem evidência clínica de hemorragia adicional ou quaisquer complicações no seguimento de 4 meses. Num estudo de 66 pacientes (18 a receber LBE, 48 a receber endoclips), a LBE foi superior aos hemoclips na redução da reeducação precoce . Tanto a LBE como o recorte endoscópico mostraram uma taxa de sucesso inicial de 100% sem complicações; no entanto, a reabsorção precoce foi significativamente inferior no grupo tratado com LBE (6% contra 33%, ). Infelizmente, este estudo não tratou posteriormente pacientes com falhas de endoclip com EBL para avaliar a melhoria da hemorragia. No entanto, a LBE é considerada superior ao recorte no tratamento da hemorragia diverticular cólica e deve ser tentada como terapia inicial, especialmente para a doença do lado direito.
9. Conclusão
Em resumo, a colonoscopia urgente é uma estratégia de primeira linha apropriada e recomendada para identificar uma causa diverticular de LGIB aguda. Apesar das desvantagens da preparação do cólon e da baixa prevalência de SRH, a colonoscopia proporciona a capacidade de identificar a fonte de hemorragia independentemente da taxa de sangramento ou da presença de hemorragia e proporciona múltiplas possibilidades terapêuticas de tratamento, surgindo a LBE como uma modalidade de intervenção preferida. A identificação precoce de hemorragia diverticular por colonoscopia está associada a um tempo de internamento hospitalar mais curto, menor utilização da transfusão de sangue, e custos globais de hospitalização mais baixos.
Disclosure
Os autores não têm nada a revelar. Atestam que ambos os autores contribuíram igualmente para a conclusão deste trabalho e satisfazem todos os critérios de autoria.
Conflito de Interesses
Todos os autores revelam que não existem conflitos potenciais (financeiros, profissionais ou pessoais) que sejam relevantes para o trabalho.