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Definição/Descrição

Hipertiroidismo, frequentemente referido como tirotoxicose, é uma desordem que ocorre quando a glândula tiróide segrega quantidades excessivas de tiroxina (T4) e/ou triiodotironina (T3). T4 e T3 são hormonas da tiróide responsáveis pela regulação do metabolismo basal de uma pessoa e pelo aumento da actividade metabólica e da síntese proteica. Uma quantidade excessiva de hormona tiroidiana conduz a um aumento da taxa metabólica, que afecta quase todos os sistemas do organismo .

Prevalência

Hipertiroidismo é quatro vezes mais prevalente nas fêmeas. As mulheres entre os 20-40 anos de idade são ainda mais propensas a desenvolver esta doença. A doença de Graves, uma doença auto-imune, é o tipo mais comum de hipertiroidismo, compreendendo aproximadamente 85% dos casos .

Característica/Apresentação clínica

As pessoas com hipertiroidismo podem apresentar uma variedade de sintomas, dependendo da idade da pessoa, da quantidade de hormonas em excesso, do período de tempo em que a pessoa esteve doente, e da presença de uma condição comorbitária . É muitas vezes difícil detectar a doença em adultos mais velhos porque estes não apresentam muitos dos sinais e sintomas típicos. Em vez disso, muitas vezes parecem ter outras doenças, tais como doenças cardíacas, depressão, ou demência. Os idosos também tendem a agir mais apáticos do que hiperactivos, e são mais propensos a ter problemas cardiovasculares . Para além da taquicardia, fadiga e perda de peso, que são normalmente observadas em adultos com mais de 70 anos, as pessoas com menos de 50 anos de idade também apresentam normalmente reflexos hiperactivos, aumento da transpiração, intolerância ao calor, tremor, nervosismo, polidipsia, fraqueza, aumento do apetite, dispneia, e perda de peso, apesar da ingestão normal de alimentos. As mulheres podem também notar uma mudança nos seus ciclos menstruais . As emoções também podem ser afectadas, fazendo com que o humor de uma pessoa circule entre um estado eufórico e um estado hiperactivo e a sensação de depressão e ilusão.

Doença de Graves

Além dos sinais e sintomas anteriormente mencionados, duas características-chave das pessoas com doença de Graves são uma glândula tiróide alargada (bócio) e exóftalmos que ocorre em aproximadamente 50% das pessoas com a doença . O exofthalmos é uma protrusão anormal dos olhos que ocorre quando os tecidos e músculos por detrás do olho ficam inflamados, fazendo com que as pálpebras se retraiam. A dermopatia de Graves, também chamada mixedema pré-tibial, é uma condição muito rara que se vista quase sempre ocorre em doentes com oftalmopatia grave de Graves. A condição aparece como vermelhidão e inchaço da pele, mais comummente visto nas canelas e no dorso do pé .

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Dermopatia de Graves em cinco pacientes.

Thyroid Storm

Num paciente com hipertiroidismo não tratado, incorrectamente tratado, ou não diagnosticado, uma situação stressante, tal como cirurgia, parto, IM, embolia pulmonar, ou overdose de medicação pode causar um episódio agudo de hiperactividade da tiróide. Este evento é conhecido como tempestade tiróide, uma complicação rara do hipertiroidismo que se caracteriza por febre alta, taquicardia, desidratação, delírio, e extrema irritabilidade .

Musculoskeletal Manifestations

Periartrose crónica e tendinite calcária estão também associadas ao hipertiroidismo. Ambas tendem a ocorrer no ombro, causando limitações na ROM de uma pessoa, o que pode progredir e levar a capsulite adesiva. Estas condições são ambas comuns em pessoas que têm doença endócrina. Uma vez que o hipertiroidismo subjacente é tratado, a periartrose crónica também se resolve normalmente.

Aproximadamente 70% das pessoas com hipertiroidismo desenvolverão fraqueza nos músculos proximais, tais como os quadris, o que é acompanhado de miopatia. A força muscular regressa geralmente após dois meses de tratamento. A atrofia muscular demorará mais tempo a recuperar.

Coopatia Associadamorbidades

• Insuficiência cardíaca congestiva
• Doença das artérias coronárias
• Síndrome de Sjogren
• Artrose reumatóide
• Artrose psoriásica
• Periartrose crónica
• Myasthenia gravis
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Medicamentos

Fármacos antitiróides: methimazole (Tapazole®) ou propylthiouracil (PTU)

Beta Blockers

Beta Blockers como o propranolol são frequentemente utilizados para tratar os sintomas adrenérgicos do hipertiroidismo, tais como taquicardia, palpitações, intolerância ao calor, e ansiedade. Os bloqueadores beta são utilizados como primeira linha de tratamento antes da cirurgia, iodo radioactivo, e medicamentos antitiróides. São também utilizados para terapia de curto prazo na gravidez. Este medicamento deve ser utilizado com precaução em idosos, doentes com doenças cardíacas, DPOC, ou asma. Os bloqueadores dos canais de cálcio também podem ser utilizados para reduzir a frequência cardíaca em pacientes que não toleram os bloqueadores beta.

Iodetos

Iodetos bloqueiam a conversão de T4 para T3 e inibem a libertação de hormonas da tiróide. São por vezes utilizados antes da cirurgia ou durante a gravidez, quando outros medicamentos são ineficazes ou contra-indicados. Também são utilizados em conjunto com medicamentos antitiróides para tratar o hipertiroidismo induzido pela amiodarona. Os iodetos não são usados rotineiramente para tratar o hipertiroidismo devido a aumentos paradoxais na libertação de hormonas que podem ocorrer com o uso prolongado. As complicações dos iodetos incluem que podem interferir com a resposta ao iodo radioactivo e podem prolongar o tempo necessário para atingir um nível normal de tiróide com medicamentos anti-tiróide.

Testes de diagnóstico/ Testes de laboratório/ Valores de laboratório

O trabalho de diagnóstico começa com um teste de nível de hormona estimulante da tiróide (TSH). O hipertiroidismo está normalmente associado ao TSH suprimido, com excepção do adenoma pituitário secretor de TSH. No hipertiroidismo ligeiro T4 seria normal, mas o T3 seria elevado. Quando T3 é elevado é conhecido como toxicosis e quase sempre precede a doença de Graves. Quando os resultados dos testes são incertos, a medição da absorção de iodo radioactivo (RIU) pode confirmar a presença de hipertiroidismo e diferenciar entre as causas do hipertiroidismo. Os estudos da RIU são elevados na doença de Grave e na tirotoxicose nodular, mas são muito baixos nas pessoas cujo hipertiroidismo é causado pela tireoidite.

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p>Algoritmo para diagnosticar o hipertiroidismo. (TSH = hormona estimulante da tiróide; T4= tiroxina; T3= triiodotironina.)

Causas

A causa mais comum do hipertiroidismo é a doença de Grave, que é responsável por aproximadamente 85% dos casos. É uma doença auto-imune em que um anticorpo que actua contra o receptor da hormona estimulante da tiróide (TSH) causa um aumento na produção de T4 . Outras causas de Hipertiroidismo incluem:

• Bócio multinodular tóxico: Representa aproximadamente 5% dos casos nos EUA. É muito mais comum em países onde a deficiência de iodo é mais prevalecente. Esta condição ocorre geralmente em pessoas com mais de 40 anos que tiveram um bócio durante um longo período de tempo.
• Adenoma tóxico: Esta condição também ocorre raramente nos E.U.A. É comum na população mais jovem dos países com carência de iodo.
• Tiroidite: Inflamação da glândula tiróide
• Tiroidite subaguda ocorre frequentemente na sequência de uma doença viral. Os sintomas normalmente resolvem-se em oito meses, e podem ocorrer repetidamente em algumas pessoas.
• Lymphocyctic e Postpartum são ambos tipos de tiroidite que duram pouco tempo. A tireoidite pós-parto ocorre em cerca de 5-10% das mulheres nas primeiras 3-6 semanas após o parto. É comum que uma pessoa experimente brevemente hipotiroidismo antes de a condição se resolver.

li>li> Treatment-induced: Iodo, Amiodarona, Hormona tiróide

• Tumores

Envolvimento sistémico

Manifestações sistémicas de hipertiroidismo

p>- Tremor
– Irritável
– Emoções labiais
– Fraqueza muscular e miopatia
– Aumento da DTR
– Aumento da actividade motora
– Fadiga
>>p>- Taquicardia
– Palpitações
– Fraqueza muscular respiratória
– Aumento da RR e FC
– Baixa pressão arterial
– Insuficiência cardíaca
>>p>- Periartrose crónica
– Capilares dilatados
– Intolerância ao calor
– Cabelo frágil
– Onycholysis
-Mixedema pré-tibial

>>p>- Poliúria
– Amenorreia
– Infertilidade feminina
– Aborto

Sistema Nervoso Central	Cardiovascular	Integumentar	Ocular	Gastrointestinal	Geniturinário
p>- Exofthalmos – sensibilidade à luz – perda de visão – músculos extra-oculares fracos /td>	>p>- aumento do metabolismo/peso perda – Aumento do peristaltismo – Diarreia – Disfagia

Gestão Médica

A abordagem adoptada para tratar o hipertiroidismo depende da causa da doença, a gravidade dos sintomas do doente, e a presença de outras condições médicas. Os três principais tratamentos utilizados são medicação antitiróide, iodo radioactivo, e cirurgia. Os bloqueadores beta e iodetos também podem ser utilizados como coadjuvantes de tratamento.

Medicamentos anti-tiróide: Methimazole (Tapazole®) ou Propylthiouracil (PTU)

Fármacos anti-tititiróide funcionam bloqueando a capacidade da glândula tiróide de fazer nova hormona tiróide. Estes medicamentos são a escolha da terapia durante a gravidez ou amamentação, para crianças menores de 12 anos, para pessoas com doença grave de Graves, e como pré-tratamento para adultos idosos, doentes cardíacos, ou doentes com bócio tóxico nodular ou multinodular antes de iodo radioactivo ou cirurgia. Cerca de metade das pessoas tratadas com medicamentos antitiróides têm uma recidiva posterior da actividade hipertiróide. A recidiva é maior nos fumadores, doentes com grandes bócio, e doentes com níveis positivos de anticorpos estimulantes da tiróide no final da terapia. Os principais efeitos secundários incluem artrite reumatóide e agranulocitose, que normalmente se resolvem após 10 dias de descontinuação do fármaco. Os efeitos secundários menores incluem erupções cutâneas, febre, efeitos gastrointestinais, e artralgia. Os danos hepáticos são outro efeito secundário muito raro.

Iodo radioactivo

Outra forma de tratar o hipertiroidismo é danificar ou destruir as células da tiróide que produzem a hormona tiroideia. O iodo radioactivo (IRA) é recomendado como terapia de primeira linha em qualquer pessoa com mais de 18 anos ou menos que não esteja grávida. A RAI tem uma taxa de cura de dose única de 80%. Esta elevada taxa de cura levou a que aproximadamente 70% dos adultos nos Estados Unidos recebessem agora esta forma de tratamento. Por vezes, os pacientes permanecem hipertiróides e é administrado um segundo tratamento com radioiodoína. Contudo, na maioria dos casos, o hipotiroidismo desenvolve-se no primeiro ano após a terapia. Eventualmente, a tiróide normalizará com uma terapia de substituição que consiste num suplemento hormonal da tiróide tomado uma vez por dia. Os efeitos secundários da IRA incluem dores transitórias no pescoço, ruborização e diminuição do sabor.

Cirurgia

A tiroidectomia parcial ou subtotal é uma forma eficaz de tratar o hipertiroidismo causado pela doença de Graves e tirotoxicose única ou multinodular. É também utilizada quando outras opções de tratamento falham ou estão contra-indicadas. Idealmente, deixa-se uma pequena porção da glândula tiróide em funcionamento para evitar a substituição hormonal permanente. As complicações da cirurgia incluem danos nas glândulas paratiróides que levam à hipocalcemia, e danos nos nervos que controlam as suas cordas vocais, fazendo com que a sua voz fique rouca.

Gestão de Terapia Física

P>Padrão de Prática Preferida:

• Desempenho muscular deficiente
• Mobilidade articular deficiente, função motora, desempenho muscular, e ROM associados à disfunção do tecido conjuntivo
• Mobilidade articular deficiente, função motora, desempenho muscular e ROM associados à inflamação localizada
• Capacidade aeróbica/endurância prejudicada associada ao descondicionamento

Quando é necessário um encaminhamento médico?

• Ainda que um terapeuta descubra inchaço ou aumento anormal (com ou sem dor), sensibilidade, rouquidão, ou disfagia, deve encaminhá-lo para fora.
• Se o seu paciente experimentar febre, erupção cutânea, artralgia, ou outros efeitos secundários de medicamentos antitiróides, notifique o seu médico porque pode ser possível usar outra forma de tratamento.

O que devo monitorizar durante a Sessão de Tratamento?

• Sinais vitais: Isto é especialmente importante se o paciente for um adulto mais velho, tiver CAD ou hx anterior de doença cardíaca, ou se apresentar sinais de dispneia, fadiga, taquicardia, e/ou arritmia.
• Vigilância para sinais de hipoparatiroidismo, tais como contracções musculares, tetania, dormência, e formigueiro à volta da boca, pontas dos dedos dos pés, se o paciente for pós tiroidectomia. O hipoparatrioidismo pode resultar 1-7 dias após a tiroidectomia se houver complicações durante a cirurgia que resultem na remoção involuntária de parte das glândulas paratiróides.

Precauções de Segurança para o Terapeuta

• Quando trabalhar com pacientes a quem foi administrada RAI, esteja ciente de que a sua saliva é radioactiva durante 24 horas após o seu tratamento. Ao trabalhar com estes pacientes é importante tomar as precauções necessárias se o paciente estiver a tossir ou a expectorar.

Hipertiroidismo e Exercício

• alguns pacientes com doença de Graves sofrem de intolerância ao calor, fazendo do exercício numa piscina quente uma contra-indicação à terapia. Este paciente ainda poderia participar em terapia aquática numa piscina quente; dada a temperatura corporal do paciente está a ser monitorizada. Normalmente, a intolerância ao calor está associada à tempestade da tiróide, e normalmente não ocorrerá em clientes que frequentam a terapia em regime ambulatório.
• Hipertiroidismo está associado à intolerância ao exercício e à reduzida capacidade de exercício.
• Muitos pacientes com hipertiroidismo sofrem de complicações cardiopulmonares que frequentemente levam à fibrilação atrial, CHF, e ao aumento do risco de um enfarte do miocárdio.
• 70% das pessoas com hipertiroidismo desenvolvem fraqueza muscular proximal como resultado do tratamento, afectando mais frequentemente os músculos da pélvis e da coxa
• Periartrose crónica e tendinite calcária estão também associadas ao hipertiroidismo. Ambas tendem a ocorrer no ombro, causando limitações na ROM de uma pessoa, o que pode progredir e levar a capsulite adesiva. Intervenções terapêuticas utilizando ultra-sons, mobilizações articulares, alongamento e fortalecimento podem ser realizadas uma vez regulada a glândula tiróide. A investigação sugere um período de tratamento de 6 semanas utilizando US pulsado durante 15 minutos a 2,5 W/cm2 a uma frequência de .89 MHz está associado a uma melhoria a curto prazo dos níveis de dor e qualidade de vida em adultos com tendinite calcária.
• A doença de Graves está associada a uma baixa densidade mineral óssea (BMD) e também demonstrou ser um factor de risco para fracturas da anca.

Diagnóstico diferencial

• Hiperparatiroidismo
• Myasthenia gravis
• Desordens psicológicas (ansiedade, ataques de pânico, ou perturbações do humor)

li>Câncer de tiróide

• Fibrilação atrial
• Insuficiência cardíaca congestiva

Relatos de casos

1. Miosite associada à diminuição dos níveis de hormonas da tiróide na tireotoxicose: Síndrome de Tirotoxicose? Relato de caso de uma mulher de 24 anos com doença de Graves que desenvolveu mialgias após uma tireoidectomia total. O estudo concluiu que a miosite após a correcção da tirotoxicose pode constituir uma síndrome que deve ser avaliada em
   pacientes com hipertiroidismo queixando-se de mialgias após iniciar o tratamento.

li> Tratamento da Doença de Graves Poses Risk of Liver Failure
A FDA emitiu um alerta sobre o risco de insuficiência hepática com o uso de propiltiouracil, um popular medicamento antitiróide. O alerta baseia-se em 32 relatos de casos de 22 adultos e 10 crianças–12 dos adultos morreram e cinco necessitaram de transplante hepático; uma das crianças morreu e seis necessitaram de transplante hepático. Hipertiroidismo na anorexia nervosa: Relato de caso e revisão da literatura Relato de caso de uma mulher de 42 anos com 27 anos de história de anorexia nervosa teve um aumento de peso involuntário após se tornar hipertiróide

Recursos

National Graves Disease Foundation

p>U.S. Department of Health and Human Services p>American Thyroid Association: Hipertiroidismo FAQ

Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos

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