Heading

O que todo o médico precisa de saber:

P>Pneumonia é inflamação e consolidação do tecido pulmonar devido a um agente infeccioso. É a 8ª principal causa de morte nos EUA e causa a maior morbidade e mortalidade nos extremos da idade. As directrizes da Sociedade de Doenças Infecciosas da América e da Sociedade Torácica Americana (IDSA/ATS) definem a pneumonia como um novo infiltrado pulmonar mais a evidência clínica de que o infiltrado é de origem infecciosa, o que inclui um novo aparecimento de febre, expectoração purulenta, leucocitose e um declínio na oxigenação. As infecções são frequentemente categorizadas como pneumonia adquirida na comunidade (PAC) versus pneumonia adquirida no hospital (HAP), a fim de provocar quais as populações de doentes em risco de organismos multi-resistentes (MDR).

entre os doentes com infecções adquiridas no hospital, a HAP é a principal causa de morte e causa 22% de todas as infecções adquiridas no hospital. A pneumonia associada ao ventilador (PAV) é definida como pneumonia que ocorre >48 horas após a intubação. A PAH e a PAV estão associadas a um grande grau de morbilidade e mortalidade. 52% dos doentes com PAV desenvolvem complicações graves, tais como insuficiência respiratória, derrames pleurais, choque séptico, insuficiência renal e empiema. A mortalidade em doentes não UTI com PAV tem sido relatada como sendo de 26%. Na UCI, a taxa de mortalidade de PAH aproxima-se dos 36%, o que é semelhante à taxa de mortalidade de pacientes com PAV.

Classificação:

As directrizes de 2016 definem PAH como pneumonia que ocorre 48 horas ou mais após a admissão e não parecia estar a incubar no momento da admissão. As directrizes distinguem a PAH da PAV que ocorre 48 horas após a intubação endotraqueal.

Além de definir PAH e PAV, as directrizes IDSA/ATS de 2005 categorizaram a pneumonia associada aos cuidados de saúde (HCAP) como uma entidade distinta da PAC. Nos últimos anos, dado o peso crescente das doenças crónicas e o envelhecimento da população, houve a preocupação de que estes doentes que tinham contacto frequente com a indústria dos cuidados de saúde, estivessem em maior risco de infecção com patogénios MDR. Em resposta a isto, as directrizes IDSA/ATS de 2005 definiram o HCAP como pneumonia que ocorreu em pacientes que foram hospitalizados por >48 horas nos últimos 90 dias, residiram num lar de idosos ou numa instituição de cuidados prolongados, foram submetidos a diálise crónica no último mês ou receberam antibióticos IV, ou receberam quimioterapia ou tratamento de feridas domiciliárias nos últimos 30 dias. O objectivo era identificar doentes com HCAP, HAP e VAP, uma vez que se pensava que estes hospedeiros estavam em risco acrescido de infecções por MDR. À primeira vista, os doentes em risco de HCAP assemelhavam-se a doentes em risco de PAC desde que se apresentavam na sala de emergência da comunidade; no entanto, os seus encontros recentes ou frequentes com o sistema de saúde colocavam-nos em risco de patogénicos mais susceptíveis de serem encontrados na população de doentes com PAH ou PAV.

Outros dados recentes mostraram que nem todos os doentes que satisfazem os critérios para HCAP estão em risco acrescido de patogénicos MDR e não há provas de que o tratamento destes doentes para patogénicos MDR conduza a melhores resultados. Assim, as directrizes IDSA/ATS de 2016 não incluíam o HCAP. Sugere-se agora que os factores de risco para organismos MDR devem ser revistos caso a caso para determinar a cobertura antibiótica necessária. Os factores de risco para agentes patogénicos MDR, por exemplo, uso recente de antibióticos, comorbilidades, estado funcional e gravidade da doença devem ser avaliados.

Tem a certeza de que o vosso paciente tem pneumonia adquirida no hospital? O que deve esperar encontrar?

As características clínicas da HAP são indistinguíveis de outras formas de pneumonia. Os doentes apresentarão frequentemente tosse, dores pleuríticas no peito, dispneia e produção de expectoração. Sintomas menos específicos incluem febres, rigidez, calafrios e fadiga. Outras características menos comuns são dores de cabeça, náuseas, vómitos, diarreia e mialgias.

Para a PAC, 80% dos pacientes têm febres e 45-70% dos pacientes têm taquipneia. Um estudo demonstrou uma razão de probabilidade negativa de 0,18 para o diagnóstico de pneumonia se o ritmo cardíaco, o ritmo respiratório e a temperatura fossem normais. Se a prevalência de pneumonia for de 5% na população, um doente com sinais vitais normais teria uma <1% de probabilidade de pneumonia. A taquipneia e a taquicardia podem ser um sinal mais sensível de pneumonia em adultos mais velhos que têm menos probabilidades de ter aumentos de temperatura. A população idosa está também mais em risco de alterações do estado mental, o que pode ser uma indicação de uma infecção subjacente como a pneumonia.

No exame, se houver consolidação nos pulmões, o entorpecimento à percussão e o aumento do frêmito táctil podem ser sentidos na área de consolidação. Na auscultação, são encontrados crepitações em 80% dos doentes com pneumonia. O pectorilóquio sussurrado, um aumento do ruído de um sussurro, e a egofonia, um aumento da ressonância ou qualidade nasal dos sons, podem estar presentes em doentes com pneumonia. Embora estes resultados sejam úteis, não há um único resultado de exame que possa excluir ou excluir a pneumonia.

A fim de diagnosticar definitivamente a pneumonia, um CXR é considerado o padrão de ouro. Uma opacidade na CXR pode representar pneumonia, mas deve ser interpretada tendo em conta a história/física, uma vez que a anomalia também pode estar relacionada com edema pulmonar, sangue, malignidade ou inflamação.

Cuidado: existem outras doenças que podem imitar a pneumonia associada aos cuidados de saúde

É importante considerar outros diagnósticos ao considerar a PSA. Atelectasia, CHF, SDRA, embolia pulmonar com enfarte, hemorragia pulmonar, contusão pulmonar (por trauma), e pneumonite aspirativa podem todas imitar pneumonia. As directrizes do IDSA/ATS de 2016 recomendam que sejam utilizados critérios clínicos com um novo infiltrado pulmonar para o diagnóstico de PAH; no entanto, como mencionado acima, os resultados clínicos não são específicos. Os critérios clínicos incluem nova febre de início, leucocitose, hipoxia e expectoração purulenta. Ao avaliar a precisão de diferentes critérios clínicos para diagnosticar PAV, um estudo mostrou que a presença de um novo ou progressivo infiltrado mais ≥2 características clínicas, seja febre, leucocitose ou expectoração purulenta, resultou numa sensibilidade de 69% e 75% de especificidade para o diagnóstico de pneumonia. A pontuação de infecção pulmonar clínica (CPIS) que inclui os critérios clínicos anteriormente mencionados mais a oxigenação e o aspirado traqueal não demonstrou ser superior aos critérios clínicos convencionais. As técnicas de amostragem não invasivas e invasivas têm valores de diagnóstico comparáveis aos critérios clínicos.

Como e/ou porque é que os pacientes desenvolvem pneumonia adquirida no hospital?

A pneumonia ocorre devido à microaspiração da flora oral. Quarenta e cinco por cento dos adultos saudáveis aspiram durante o sono e a incidência de aspiração aumenta na população cronicamente doente e idosa. Setenta e cinco por cento dos doentes graves são colonizados com a flora hospitalar nas 48 horas seguintes à admissão. Estes pacientes estão em risco de aspirar a flora oral e causar pneumonia com organismos adquiridos nos hospitais que tendem a ser mais resistentes do que os adquiridos na comunidade. Os HAPs/VAPs são compostos por patogénios nosocomiais incluindo bactérias gram positivas, por exemplo, Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae, bem como bacilos gram negativos, por exemplo, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp e Acinetobacterspp.

Que indivíduos estão em maior risco de desenvolverem pneumonia hospitalar MDR?

Aspiração é um importante factor de risco para HAP/VAP. Quando supina, a cabeça da cama deve ser elevada a 30-45°, o que se tem demonstrado prevenir a aspiração e o subsequente desenvolvimento de pneumonia. O uso de medicamentos para aumentar o pH gástrico também foi identificado como um factor de risco para a HAP. Outros factores de risco incluem idade >55 anos, doença pulmonar crónica, consciência deprimida, malnutrição, insuficiência renal crónica, anemia e hospitalização prévia.

A maior parte das provas de factores de risco para patogénios MDR provém da literatura sobre VAP. Os factores de risco para MDR em PAV incluem a utilização de antibióticos IV nos últimos 90 dias, ≥5 dias de hospitalização antes da ocorrência de pneumonia, choque séptico no momento da pneumonia, SDRA antes da pneumonia e terapia de substituição renal antes da pneumonia. Além disso, deve-se estar ciente dos padrões de susceptibilidade dos patogénios nosocomiais no seu hospital, com base no antibiograma. Uma UCI com >10% de Gram negativo isola resistente à monoterapia e com >10-20% de MRSA coloca os doentes em risco de patogénicos MDR. O antibiograma é uma ferramenta útil para ajudar a informar os prestadores sobre o uso adequado de antibióticos.

Que estudos laboratoriais deve encomendar para ajudar a fazer o diagnóstico, e como deve interpretar os resultados?

P>Pneumonia é suspeita num doente com novas alterações na CXR com uma constelação clínica de febre, leucocitose e expectoração purulsiva com um declínio na oxigenação. O diagnóstico de pneumonia baseia-se em provas clínicas e achados radiográficos, não em provas laboratoriais; contudo, os estudos laboratoriais podem ser utilizados para apoiar ou refutar a avaliação clínica. Especificamente, um hemograma é importante quando se avalia um doente para a PAH. A leucocitose ou leucopenia, embora não específica para pneumonia, pode ser utilizada para apoiar uma etiologia infecciosa como a pneumonia.

As directrizes IDSA/ATS recomendam a amostragem não invasiva da expectoração, como o aspirado endotraqueal para diagnosticar a PAH, em vez da amostragem invasiva como a broncoscopia. Também recomendam contra a utilização de procalcitonina, proteína C reactiva, e pontuação CPIS para diagnóstico.

As provas para culturas de sangue são controversas. 15% dos doentes com PAV são bacterémicos, pelo que as directrizes anteriores recomendavam a obtenção de hemoculturas em doentes suspeitos de PAV. A evidência de hemoculturas em doentes com PAV é ainda mais limitada, uma vez que apenas uma minoria de doentes é bacterémica. As hemoculturas, contudo, podem fornecer mais orientações para o tratamento e a desescalada da terapia antibiótica específica do organismo.

Que estudos de imagem serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico de PAVM?

Estudos de imagiologia para ajudar no diagnóstico ou exclusão de HAP incluem:

• p>p> radiografias de tórax/li>
• p>p>CT/li>>p>p> ultrasom de tórax (US)

CXRs são a base para o diagnóstico radiográfico de HAP, mas a TC torácica e os US estão a tornar-se mais comuns. Grande parte da utilidade dos CXR centra-se em torno da sua conveniência. A CXR pode ser realizada sem transportar o paciente para fora da enfermaria, é rapidamente interpretada e é capaz de identificar complicações de pneumonia, tais como efusões parapneumónicas. A ausência de anomalias de imagem deve levar o clínico a considerar um diagnóstico alternativo.

CT do tórax é frequentemente utilizada como uma modalidade adjuvante para a avaliação de pneumonia. Uma TC permite uma visualização mais detalhada dos campos pulmonares e a localização dos achados anormais, o que pode fornecer pistas de diagnóstico. Por exemplo, um padrão intersticial pode levar o clínico a considerar agentes patogénicos virais ou atípicos em comparação com um padrão consolidante que pode sugerir agentes patogénicos bacterianos típicos como a etiologia. Além disso, a tomografia computorizada do tórax pode ajudar a identificar regiões específicas dos pulmões que se pode querer realizar uma amostragem invasiva, tal como descrito abaixo.

Teste EUA é uma modalidade recentemente utilizada para a imagiologia do parênquima pulmonar. Estudos recentes demonstraram que o US do tórax à beira do leito é equivalente ao CXR para o diagnóstico da PAC em utilizadores qualificados e os dados sugerem que é igualmente sensível para o HAP. Esta modalidade pode também identificar complicações de pneumonia e distinguir entre consolidação e edema pulmonar. O CXR à beira do leito do tórax é portátil e fornece informação de diagnóstico rápido para o utilizador; contudo, o utilizador deve ser qualificado tanto na execução como na interpretação das imagens.

Que estudos de diagnóstico pulmonar não invasivos serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico de PAH?

N/A.

Que procedimentos de diagnóstico serão úteis na realização ou exclusão do diagnóstico de HAP?

A cultura bacteriana é considerada o padrão de ouro para a confirmação de pneumonia. As culturas podem ser obtidas a partir da expectoração, aspiração nasotraqueal, broncoscopia ou culturas de sangue. A pneumonia pode ser complicada por derrames pleurais e empiemas e uma toracocentese pode revelar um espaço pleural infectado consistente com uma efusão parapneumónica.

A utilidade diagnóstica da cultura da expectoração varia, uma vez que a contaminação oral e traqueal pode levar a resultados falso positivos, especialmente em doentes com doenças pulmonares crónicas ou traqueostomia crónica. A HAP nem sempre é devida a infecção bacteriana e uma cultura negativa da expectoração não exclui a HAP. Os esfregaços orofaríngeos virais podem ser considerados no contexto clínico apropriado.

Que patologia/citologia/estudos genéticos serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico de HAP?

O diagnóstico de pneumonia por cultura da expectoração pode ser atrasado devido ao tempo necessário para o crescimento de bactérias in vitro. A detecção rápida de organismos infecciosos pode levar a uma entrega mais apropriada de antibioticoterapia empírica aos pacientes. A reacção em cadeia da polimerase múltipla de amostras de expectoração está actualmente a ser testada como um meio potencial de identificação rápida de bactérias, mas o desempenho do teste permanece fraco em comparação com as culturas microbiológicas convencionais.

Se decidir que o paciente tem HAP, como deve o paciente ser gerido?

Após ter decidido que o seu doente tem PAH, o clínico deve ter em consideração as seguintes pérolas de tratamento:

• p>Estabelecer necessidade de suporte respiratório ou hemodinâmico para pacientes instáveis
• p>Obter amostras microbiológicas da expectoração, aspirados traqueais ou broncoscopia e obter hemoculturas
• p>Reveja o seu antibiograma local para padrões de resistência
• p>determinar o risco de infecção por MRSA e a necessidade de antibióticos visando MRSA
• p>determinar o risco de mortalidade. Se o risco de mortalidade for elevado, tratar com dois antibióticos antipseudomonais de classes diferentes.

p> Se o risco de mortalidade for elevado, tratar com dois antibióticos antipseudomonais de classes diferentes.

• p> tratamento empírico como acima descrito durante o tratamento inicial, especialmente se estiverem pendentes estudos microbiológicos. Desescalar e estreitar os antibióticos de acordo com a identificação da cultura de microrganismos e as suas sensibilidades.

A pneumonia está associada a complicações tais como insuficiência respiratória aguda e choque séptico. É fundamental assegurar que os doentes com PAH tenham apoio adequado para manter a oxigenação e ventilação e uma tensão arterial média suficiente para perfurar órgãos vitais.

Após estabilização de doentes potencialmente críticos, devem ser obtidas culturas microbiológicas do sangue e da expectoração. É preferível a aquisição da expectoração e das culturas do sangue antes da administração de terapia antimicrobiana. A recolha de culturas após a administração de antibióticos pode levar a resultados de cultura menos falsos negativos; contudo, não é recomendada a retardação da terapia antimicrobiana apropriada para a recolha de culturas de sangue e da expectoração.

A terapia antibiótica deve ser adaptada ao(s) organismo(s) patogénico(s) mais provável(is) que depende(m) das características clínicas do doente. Deve-se considerar os dados fornecidos por culturas anteriores, padrões de resistência aos antibióticos no paciente e antibiogramas locais. As recentes directrizes HAP descrevem a estratégia de tratamento e categorizam os doentes com base no risco de mortalidade e risco de MRSA (Quadro I). O alto risco de infecção por MRSA é considerado em pacientes com uso prévio de antibióticos nos últimos 90 dias, admissão a um hospital com S. aureus isola positivo para MRSA >20% enquanto que a mortalidade de alto risco é definida como necessidade de suporte ventilatório ou choque séptico.

Tabela I.

Todos os doentes devem ser tratados empiricamente com antibióticos que tenham actividade antipseudomonal e outros gram-negativos, tais como pipercilina-tazobactam, cefepime, levofloxacina ou um carbapenem. Se o doente não for de alto risco de mortalidade mas tiver um risco aumentado de MRSA, deve ser adicionado um antibiótico anti-MRSA, tal como vancomicina ou linezolida. Em doentes de alto risco para a mortalidade ou que tenham recebido antibióticos IV nos últimos 90 dias, dois antipseudomonas (não da mesma classe) e um anti anti-MRSA devem ser iniciados empiricamente.

Um aspecto importante do tratamento HAP é a desescalada oportuna e apropriada dos antibióticos empíricos. Embora os sistemas de pontuação clínica não sejam recomendados no processo de decisão para o início ou a retenção da cobertura antibiótica empírica, o índice de gravidade da pneumonia clínica modificada e as procalcitoninas em série podem ajudar no estreitamento ou interrupção do tratamento empírico com antibióticos. Um índice de gravidade da pneumonia clínica modificada <6 ou um baixo nível de procalcitonina em doentes com diagnóstico clínico de pneumonia indicam que a pneumonia bacteriana é menos provável. Nestas circunstâncias, um tratamento curto, tão pouco como três dias, pode ser considerado.

Qual é o prognóstico para os doentes geridos das formas recomendadas?

As doentes diagnosticadas com PAH têm uma mortalidade global de 27-51%. Os factores de risco para o aumento da mortalidade incluem idade avançada, doença pulmonar parenquimatosa subjacente, insuficiência cardíaca, doença renal e imunossupressão.

Que outras considerações existem para doentes com PAH?

As doentes que satisfazem os critérios de diagnóstico de pneumonia podem não ter uma etiologia infecciosa para os seus sintomas. As exacerbações agudas de doenças pulmonares inflamatórias podem imitar a pneumonia clínica. Aconselha-se a entrada de um pneumologista em pacientes com doenças pulmonares inflamatórias. Os doentes que apresentam pneumonia recorrente e não-resolutiva devem ser considerados para possível malignidade como a etiologia para os seus sintomas.

A tabela I é adaptada de Kalil et al. A escolha empírica de antibióticos baseada no risco de mortalidade e infecção por MRSA. A mortalidade de alto risco inclui insuficiência respiratória dependente do ventilador ou choque séptico. MRSA de alto risco inclui cultura prévia positiva para MRSA, > 20% S. aureus isolado como MRSA na unidade, ou exposição IV a antibióticos nos 90 dias anteriores. MRSA: Staphylococcus aureus resistente à meticilina.