Mensagem URGENTE: As dores nas costas são uma queixa comum no âmbito dos cuidados urgentes. As causas comuns de dores musculoesqueléticas nas costas incluem o uso excessivo e lesões relacionadas com o trabalho. Outras causas podem incluir hérnia de disco, metástase, osteoporose, artrite, estenose espinal, e nefrolitíase.
Crystal N. Bharat MD, Ronald Dvorkin, MD, e Glenn G. Gray MD
Apresentação do caso
Uma mulher de 65 anos queixou-se de 1 dia de dor lombar irradiando para o seu flanco esquerdo, o que foi agravado com movimento. Os sintomas começaram durante o trabalho. A paciente negou náuseas, vómitos, diarreia, febre, frequência urinária, urgência urinária, disúria e hematúria, disfunção intestinal ou da bexiga, ou parestesias da extremidade inferior ou glútea. No seu exame físico, o espasmo do músculo paravertebral foi apreciado com ligeira sensibilidade da linha média e sem massa.
p>Sensibilidade neurológica estava intacta. A força motora era de 5/5 e os reflexos 2+ nas extremidades inferiores bilateralmente. As radiografias lombares foram negativas, sem resultados agudos. A doente foi diagnosticada com tensão lombar e tratada com ciclobenzaprina (Flexeril) e naproxen sódio (Naprosyn).
A doente regressou no dia seguinte devido à sua incapacidade de realizar actividades normais de trabalho. Ela queixou-se de dor no flanco esquerdo irradiando para a sua região abdominal esquerda. A palpação abdominal e a palpação do flanco provocaram uma ligeira sensibilidade do quadrante inferior esquerdo. A urinálise não apresentou indícios de sangue ou infecção. Foi ordenada uma TAC ao abdómen e pélvis sem contraste para avaliar a presença de uma pedra ureteral, diverticulite, ou hérnia encarcerada. A radiologia relatou um lipoma incidental de tecido mole do flanco posterior esquerdo; de outro modo, o exame não era notório. O paciente foi aconselhado a continuar com a medicação actual, descansar, e regressar dentro de 2 dias para reavaliação.
p>P>A terceira visita, o paciente relatou dor persistente no flanco esquerdo com radiação para a região inguinal esquerda. A repetição da urinálise estava dentro dos limites normais. Foi chamado um radiologista para discutir e rever a TAC prévia do abdómen e da pélvis. Após nova revisão, notou-se que a lesão gorda do flanco esquerdo anteriormente descrita era hérnia de gordura posterior ao rim esquerdo, que avançava através do triângulo lombar superior. (Ver Figuras 1-3.)
Instruções de descarga
A paciente foi aconselhada a seguir com cirurgia geral.
p>Discussão
O diagnóstico diferencial de dor lombar é amplo. Embora os adultos mais velhos possam experimentar dores relacionadas com qualquer condição que afecte os adultos mais jovens, os pacientes com mais de 60 anos de idade têm mais probabilidades de ter dores relacionadas com a degeneração da articulação vertebral, incluindo osteoporose e estenose espinal. Deve também ser considerada a neoplasia, infecção, e aneurisma da aorta abdominal.
Bandeiras vermelhas para causas graves de dor nas costas incluem febre, perda de peso, dormência, história de malignidade, dor nocturna, e retenção ou incontinência urinária. A dor lombar crónica indiferenciada (>6 semanas) pode também merecer um trabalho adicional.
Uma hérnia lombar é uma entidade rara, com <300 casos relatados na literatura.1 Os sintomas podem variar e podem ser difíceis de distinguir entre outras etiologias. A palpação de triângulos superiores e inferiores pode confirmar um achado clínico importante, um inchaço.2 No entanto, uma massa palpável ou inchaço na zona lombar não precisa de ser apreciada, como se viu no nosso caso. A capacidade de diagnosticar uma hérnia lombar durante a visita inicial do doente pode ser um desafio sem mais testes de diagnóstico, tais como um TAC.
O triângulo lombar superior é delimitado pela 12ª costela superior, a crista ilíaca inferior, o músculo erector espinhoso mediano, e o músculo oblíquo posterior lateralmente.3 Existem dois tipos de hérnias que são determinadas pela sua localização anatómica – a hérnia lombar superior (hérnia de Grynfeltt-Lessshaft), como neste caso, e a hérnia lombar inferior (hérnia Petit hernia). Se o tratamento inicial falhar e os sintomas clínicos não se correlacionarem com o exame radiológico, é importante reavaliar as imagens diagnósticas anteriores e questionar os relatórios radiológicos iniciais.
A abordagem de tratamento mais eficaz é melhor determinada pela correcta identificação da classificação, tamanho, localização e conteúdo do defeito com a imagem por TC, o que permite aos cirurgiões escolher o método (aberto vs laparoscópico) a realizar.4 A reparação cirúrgica com malha sintética foi considerada bem sucedida com pequenas complicações e danos nos tecidos.5
Conclusão
Desde que as hérnias lombares são raras, o diagnóstico pode muitas vezes ser feito retrospectivamente. Neste caso, os sintomas não foram consistentes com a interpretação radiológica inicial. Quando a suspeita clínica é discordante com um estudo de imagem, a consulta directa com um radiologista pode muitas vezes ajudar a estabelecer um diagnóstico invulgar.
Citação: Bharat CN, Dvorkin R, Gray GG. Hérnia lombar: uma causa invulgar de dores nas costas. J Urgent Care Med. Novembro 2017. Disponível em: https://www.jucm.com/lumbar-hernia-unusual-cause-back-pain/.
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li>Hide IG, Pike EE, Uberoi R. Hérnia lombar: uma causa rara de obstrução do intestino grosso.Postgrad Med J. 1999;75(882):231-232.li>Moreno-Egea A, Baena EG, Calle MC, et al. Controvérsias na actual gestão das hérnias lombares. Arch Surg.2007;142(1):82-88.