p> Estimulação da neuromodulação sacral (SNS) oferece um tratamento alternativo menos invasivo para um desafio difícil: como melhorar a qualidade de vida de pacientes com distúrbios urinários/chão pélvico inferiores refractários. No passado, as opções limitavam-se a procedimentos cirúrgicos radicais como a separação urinária, cistoplastia de aumento, ou cistectomia.
A técnica de neuromodulação tem sido utilizada para o tratamento de outras perturbações como a estimulação cerebral profunda para a doença de Parkinson e a estimulação do nervo vagal para a epilepsia. O SNS estimula os nervos sacrais para modular os reflexos neurais que influenciam o esfíncter da bexiga e o pavimento pélvico.
O dispositivo InterStim implantável é aprovado pela FDA para o tratamento tanto de doenças de armazenamento como de libertação:
Este artigo discute vários ensaios clínicos que investigaram a sua eficácia, indicações e eventos adversos.
InterStim: O backstory
O que é o InterStim?
InterStim é um sistema implantável compreendendo um chumbo com 4 eléctrodos, um cabo de extensão, e um gerador de impulsos programável. Normalmente, o chumbo é implantado na raiz do nervo sacral S3, e o gerador de impulso é colocado na região superior das nádegas.
Aprovação FDA
SNS para doenças do tracto urinário inferior tem estado sob investigação em ensaios clínicos desde 1981 e em ensaios multicêntricos realizados no final dos anos 80. Em 1997, o sistema de neuromodulação sacral, InterStim (Medtronic Corp, Minneapolis, Minn), foi aprovado pela FDA para tratamento da incontinência de urgência, e, em 1999, para tratamento da frequência urinária e retenção urinária.
Para casos difíceis
Este método de terapia provou ser um tratamento alternativo para um grupo de pacientes difícil – aqueles em que a gestão farmacológica e comportamental falhou. Por conseguinte, continua um interesse considerável no desenvolvimento deste método de terapia.
O delicado equilíbrio da estimulação e inibição
Uma revisão da neuroanatomia ajuda a explicar o possível mecanismo subjacente ao funcionamento do SNS. No humano, a estimulação do sistema parassimpático através dos nervos pélvicos (S2-S4) leva ao esvaziamento da bexiga, e a estimulação do sistema simpático através dos nervos hipogástricos (T10-L2) leva à inibição do esvaziamento da bexiga.
O nervo pélvico recebe informação do núcleo de Onuf no nível S2-S4 e inerva o músculo esquelético do pavimento pélvico/esfincter uretral externo.
A contracção e relaxamento destes músculos são parte integrante da micção e do armazenamento da bexiga. Existe uma coordenação fisiológica entre o sistema nervoso somático e o autonómico; é quando este delicado equilíbrio de estimulação e inibição é alterado pela doença que os problemas de urgência urinária, incontinência de urgência e retenção urinária resultam. Dois reflexos protectores também funcionam para prevenir a incontinência:
Vias aferentes da bexiga são mediadas por fibras C não mielinizadas (que detectam estímulos nocivos e desencadeiam o esvaziamento) e fibras A mielinizadas pequenas (que detectam tensão ou plenitude dos músculos da bexiga). A entrada aferente pudendal pode activar os reflexos de vazio, suprimindo as vias reflexas de guarda, e a entrada aferente pudendal também pode desactivar o vazio sobreactivo, bloqueando as vias sensoriais ascendentes.
Assim, a estimulação dos nervos sacrais através da sinalização aferente pudendal influencia o armazenamento e esvaziamento da bexiga. A neuromodulação sacral afecta estes mecanismos estimulando a inibição somática aferente do processamento sensorial na medula espinal.
O SNS trata com sucesso a urgência-frequência incessante?
EFICÁCIA E SEGURANÇA
Hassouna M, Siegel S, Nyeholt A, et al. Neuromodulação sacral no tratamento dos sintomas de urgência-frequência: um estudo multicêntrico sobre eficácia e segurança. J Urol. 2000;163:1849-1854.
- p> Todos os pacientes neste pequeno ensaio aleatório multicêntrico, prospectivo e multicêntrico tinham urgência-frequência urinária refratária. Completaram uma extensa avaliação urológica que consistiu em diários de anulações, testes urodinâmicos, exame físico, e questionários de sintomas. Dos 51 pacientes, 90% eram do sexo feminino e 10% eram do sexo masculino. Todos os pacientes foram submetidos a um ensaio de estimulação percutânea de 3 a 7 dias, para determinar a resposta à modulação do nervo sacral. Como as directrizes práticas determinam, um ensaio bem sucedido foi determinado se 50% ou mais de quaisquer sintomas urinários foram aliviados.
Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente em 2 grupos: o grupo de controlo (n=26) que não recebeu SNS e o grupo de estudo (n=25), que foi submetido a implante InterStim. Aos 6 meses, os sintomas urinários em todos os pacientes foram reavaliados por testes urodinâmicos, inquérito de saúde SF-36, e diários de anulações.
No grupo de controlo, os diários de anulações, sintomas, e os resultados dos testes urodinâmicos dos pacientes permaneceram inalterados. No grupo de tratamento, 56% dos pacientes tiveram uma redução superior a 50% no número de anulações (<8) por dia, em comparação com o grupo de controlo. O grupo de tratamento teve um aumento significativo no volume médio de vazios de 118 para 226 cc, e um grau de urgência reduzido. O tratamento foi associado à melhoria da qualidade de vida medida utilizando o inquérito de saúde SF-36.