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A prevalência do cancro do pulmão nos EUA, e no mundo, é uma grande preocupação de saúde pública e económica. Atribuído principalmente ao tabagismo, o cancro do pulmão é geralmente diagnosticado bem nas últimas fases da metástase, o que significa que a parte mortal do tumor canceroso já se diferenciou e separou da sua origem e para a corrente sanguínea. Durante décadas, um dos principais instrumentos de diagnóstico por imagem para descobrir tumores pulmonares tem sido uma radiografia do tórax.
Na última década, a tomografia computorizada (TC) ganhou um reconhecimento crescente pela sua capacidade de formar imagens tridimensionais (3-D) do tórax, resultando numa maior resolução de nódulos e patologia tumoral. A desvantagem do rastreio baseado na TC é a elevada taxa de falso-positivo, que pode chegar aos 50%, dependendo do estudo, e leva a testes invasivos secundários desnecessários e maior ansiedade do paciente.
Embora a detecção precoce seja certamente benéfica para os pacientes, as vantagens relativas da radiografia em relação à TC como o padrão mais apropriado de rastreio do cancro do pulmão ainda são ambíguas. De facto, o National Cancer Institute (NCI) está a patrocinar The National Lung Screening Trial (NLST), um ensaio de rastreio do cancro do pulmão para detectar uma doença em doentes assintomáticos usando com raios-X ou TAC.
Raios-X do Cancro do Pulmão
Devido à elevada prevalência de cancro do pulmão entre o total de casos de cancro e à elevada taxa de mortalidade da doença pós-diagnóstico, o pensamento predominante é o de identificar nódulos visíveis antes de estes se metástarem, a fim de reduzir drasticamente o número de mortes. De acordo com a American Cancer Society (ACS), o método predominante de rastreio do cancro do pulmão é examinar o raio-X do tórax de um paciente juntamente com uma análise da saliva.
Embora a tecnologia dos raios-X tenha avançado rapidamente nos últimos anos com a introdução de raios-X digitais de alta resolução, o menor tamanho de nódulo que pode detectar está limitado a 1 a 2 cm. A taxa de falsos positivos varia entre 10 e 20 por cento. Quase todos os grandes estudos abrangentes de rastreio do cancro do pulmão não conseguiram demonstrar que a radiografia e a citologia da saliva reduzem a taxa de mortalidade do cancro do pulmão.
Dois estudos realizados em 1999 indicaram que a tomografia computorizada espiral de baixa dose (LDCT) detectou quase seis vezes mais nódulos do que a radiografia tradicional de raios X. Com capacidades de resolução inferiores a 1 cm e a capacidade de gerar vistas em 3-D dos pulmões, a TCLD gerou excitação como um substituto de alta qualidade dos raios X. No entanto, a alta sensibilidade do LDCT também gera uma taxa de falso-positivo mais elevada do que as radiografias de raios X tradicionais, com taxas de falso-positivo que variam entre 20 e 50 por cento. Até à data, ainda não existem estudos que identifiquem claramente a TCLD como a melhor ferramenta de rastreio do cancro do pulmão.
Identificar a ferramenta mais precisa para o rastreio do cancro do pulmão não só pode poupar aos cuidados de saúde uma enorme quantidade de tempo e dinheiro, como, mais importante ainda, pode salvar mais vidas. Com este esforço em mente, o Instituto Nacional do Cancro lançou em 2002 um estudo em curso para definir claramente a correlação entre os rastreios por raios X ou LDCT e as taxas de mortalidade. O estudo inclui 50.000 fumadores actuais ou ex-fumadores em 30 locais que são aleatoriamente afectados a exames de raios X ou de LDCT. Os sujeitos obtêm rastreios anuais durante três anos, com rastreios secundários tais como biopsia com agulha e/ou broncoscopia realizados em potenciais nódulos cancerosos. O estudo está orientado para a inclusão de fumadores pesados, definidos por indivíduos que fumaram três maços por dia durante 30 anos, dois maços por dia durante 20 anos ou um maço por dia durante 10 anos, e os indivíduos devem ter entre 54 e 75 anos de idade, sem antecedentes de cirurgia pulmonar e/ou cancro. O ensaio segue pacientes durante seis a oito anos e prevê-se que termine já em 2009.
p>Os investigadores esperam que o rastreio detecte cancro do pulmão em aproximadamente cinco de cada 100 pacientes inscritos, ou uma taxa de incidência de 5% que poderia resultar em mais de 2.000 pacientes potencialmente a serem diagnosticados com cancro do pulmão. Os radiologistas avaliarão então as radiografias de raios X ou TAC e prescreverão opções de tratamento caso o cancro se desenvolva durante o decurso do estudo. Os resultados do NLST são muito esperados tanto para os pacientes como para os médicos, uma vez que os dados estatísticos podem corroborar a eficácia da utilização de exames baseados em raios X e/ou TAC para diagnósticos e taxas de mortalidade por cancro do pulmão.
Exames de cancro do pulmão baseados em CAD
O que pode dar à TAC uma perna na radiografia é a Detecção Assistida por Computador (CAD) para a TAC do pulmão, software que realça nódulos suspeitos na morfologia pulmonar e avalia as alterações do tamanho dos nódulos ao longo do tempo para acompanhar a progressão da terapia do cancro. A CAD também deixou a sua marca ao demonstrar a sua capacidade de fornecer aos radiologistas uma visão melhorada dos nódulos pulmonares ultra-pequenos de apenas 6 mm de tamanho.
Embora promissora, a CAD é ainda um conceito relativamente novo e alguns médicos e hospitais são cépticos quanto aos benefícios da CAD e ao seu retorno do investimento, especialmente se não for reembolsada. No entanto, como o número de médicos de imagem tem aumentado drasticamente, e o número de radiologistas permanece relativamente plano, há uma maior necessidade de tecnologia como a CAD que pode ajudar a aumentar a eficácia e eficiência do médico na identificação e gestão de potenciais anomalias.
Soluções disponíveis hoje em dia no mercado incluem a aplicação syngo LungCare da Siemens e a aplicação ImageChecker CT Lung Nodule da R2 Technology. Como o desempenho do CAD na detecção de lesões e nódulos no pulmão não é totalmente conhecido, os fornecedores têm o cuidado de salientar que o uso pretendido das suas soluções CAD é apenas como um segundo leitor – e não como um substituto. “A CAD tornar-se-á cada vez mais o padrão de cuidados com os exames de tórax por TC para detectar e gerir nódulos pulmonares accionáveis e defeitos de enchimento da artéria pulmonar, tais como embolias para fornecer apoio adicional à decisão”, indicou Terry Chang, director da CT CAD Marketing, R2 Technology Inc. “A CAD será cada vez mais o padrão de cuidados com exames de tórax por TC para detectar e gerir nódulos pulmonares accionáveis e defeitos de enchimento da artéria pulmonar, tais como embolias para fornecer apoio adicional à decisão”.
Em estudos recentes que envolveram uma característica de funcionamento do receptor multi-receptor (ROC), os potenciais nódulos que foram ignorados mostraram uma redução de 26% com o ImageChecker do R2, bem como uma melhoria média do leitor nos radiologistas para detectar nódulos entre 4 e 30 mm de tamanho. Outro estudo retrospectivo mostrou que nódulos significativos foram negligenciados em 33 por cento dos casos, reforçando a necessidade de tecnologia que suporte os leitores. Se o CAD provar uma ajuda de diagnóstico eficaz para exames de pulmão por TC, a TC pode provavelmente superar os raios X do tórax no rastreio do cancro do pulmão.
How Well Does CAD Really Perform?
Investigators want to know if this is really true – could CAD become the gold standard for CT or X-ray exams? Embora os sistemas CAD pulmonares se tenham revelado promissores como segundo leitor na detecção de nódulos pulmonares, a questão crítica é quantos dos nódulos detectados são realmente cancros pulmonares?
Porque a eficácia do CAD na detecção de cancro do pulmão não foi completamente investigada, o NCI também colocou o CAD sob o microscópio. Em colaboração com a Fundação para os Institutos Nacionais de Saúde, o NCI está actualmente a realizar a Iniciativa de Recursos de Base de Dados de Imagens (IDRI). Ao expandir a base de dados de TC pulmonar do Lung Image Database Consortium (LIDC) em 150 por cento, e ao desenvolver uma nova base de dados para radiografias torácicas, o objectivo do IDRI, “é criar rapidamente uma base de dados pública de TC pulmonar e imagens de raios X que possam ser utilizadas pela indústria como um recurso de investigação para melhorar a optimização e avaliação de produtos de diagnóstico assistido por computador (CAD) para melhorar a gestão clínica do cancro do pulmão”. As bases de dados permitirão comparações significativas entre os métodos CAD, identificarão técnicas CAD promissoras, e poderão suscitar inovação e o desenvolvimento de novo software CAD torácico a um custo mais baixo.
“O número absoluto de imagens geradas num estudo de tomografia computorizada em espiral está a tornar extremamente difícil para os radiologistas a procura de pequenos nódulos em cada imagem”, disse ele. “O CAD é necessário como uma necessidade prática. Um obstáculo ao desenvolvimento do CAD tem sido a falta de uma base de dados de alta qualidade, de verdade e padronizada. O nosso segundo motivador é fornecer essa base de dados”, disse Laurence Clarke, Ph.D., chefe do ramo de desenvolvimento de tecnologia de imagem do Programa de Imagens do Cancro da NCI.
A base de dados foi concebida para ajudar a gerir o enorme volume de dados produzidos pela imagem do pulmão por TC, na esperança de que os algoritmos CAD ajudem na tarefa de detecção precoce e tratamento do cancro do pulmão. Com a base de dados próxima dos 400 casos, o projecto LIDC deverá estar concluído em breve e a informação disponível para uso público na investigação no terceiro trimestre de 2006. Nessa altura, os médicos poderão ter uma imagem mais clara sobre qual o método de imagem – raio-X ou TAC – mais eficaz para o rastreio do cancro do pulmão.