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Nódulos linfáticos; Neoplasias; Corpos Para-Aórticos; Páncreas; Cirurgia

O estado dos nódulos linfáticos é um factor de prognóstico crítico para os doentes com cancro da cabeça do pâncreas .Os nódulos peripancreáticos são os primeiros a serem envolvidos. Os gânglios paraaorticlymph são envolvidos mais tarde, através da rede linfática que rodeia as artérias pancreatoduodenais posteriores, mesentéricas superiores e hepáticas comuns. O envolvimento dos gânglios linfáticos paraaórticos é considerado M1em TNM e na Classificação de Câncer Pancreático da Sociedade Japonesa do Pâncreas. A incidência de nódulos linfáticos para-aórticos positivos em doentes com cancro da cabeça do pâncreas não está bem definida, mas na série publicada varia de 11 a 26%, e é ainda maior quando o tumor está localizado no processo uncinado . Os doentes com gânglios linfáticos para-aórticos positivos têm uma sobrevivência mais fraca, mas o significado prognóstico da condição não foi claramente estabelecido na literatura .

A melhor estratégia para os gânglios linfáticos para-aórticos durante a cirurgia do cancro da cabeça do pâncreas é controversa .A linfadenectomia padrão para a pancreatoduodenectomia foi definida pelo Grupo Internacional de Estudo sobre Pancreatodenectomia (ISGPS) e inclui as estações de gânglios linfáticos 5, 6, 8a,12b1, 12b2, 12c, 13 a, 13b, 14 a, 14b, 17 a e 17 b .A ressecção de rotina da estação de gânglios linfáticos 16 (gânglio para-aórtico) não foi recomendada pelo ISGPS, e o noconsenso foi alcançado na estação de gânglios linfáticos 16b1. O ISGPS recomenda a remoção selectiva de um gânglio suspeito fora da área de ressecção por secção congelada. Por seu lado, o Grupo de Estudo Chinês do PancreaticCancer sugere a ressecção da estação de gânglios linfáticos 16 (16a2e 16b1) quando não está envolvida .

O diagnóstico pré-operatório do envolvimento dos gânglios linfáticos para-aórticos é difícil . Na literatura não existe consenso sobre a melhor forma de diagnosticar um gânglio linfático para-aórtico positivo. Normalmente os cirurgiões são obrigados a tomar decisões intra-operativas. A região aortocaval é avaliada após a manobra de Kocher; se um nódulo aparentemente positivo for visualizado ou palpado, é ressecado. No entanto, como este procedimento não é realizado sistematicamente, não há dados sobre a sua eficácia. A amostragem de gânglios linfáticos para-aórticos e o estudo histológico intra-operatório podem ser uma boa opção, e alguns autores relatam uma sensibilidade de 70% .

A gestão mais amplamente aceite, quando se suspeita de gânglios linfáticos para-aórticos apositivos, é a realização de uma secção e avaliação intra-operatória. Procedemos à pancreatoduodenectomia quando um gânglio para-aórtico é negativo, mas se for positivo, há duas possibilidades: ou paramos a cirurgia, no terreno em que um gânglio linfático para-aórtico positivo é uma contra-indicação absoluta para a ressecção pancreática, ou completamos a pancreatoduodenectomia .

Muitos autores pensam que a cirurgia deve ser interrompida devido ao péssimo prognóstico em pacientes com gânglios linfáticos para-aórticos positivos . O tempo médio de sobrevivência após pancreatoduodenectomia com gânglios linfáticos para-aórticos positivos tem sido relatado entre cinco e 17 meses; a sobrevivência sem doenças tem sido estimada em apenas seis meses, a sobrevivência de dois anos varia entre 0 e 18%, e a sobrevivência de três anos entre 0 e 11% . Doi et al. relataram que 84% dos pacientes operados que tinham linfonodos para-aórticos positivos morreram no prazo de um ano . Estes dados são muito semelhantes aos registados em doentes com pancreascâncer não afectado que receberam quimioterapia ou cuidados paliativos ;portanto, muitos cirurgiões pensam que outras estratégias não cirúrgicas devem ser consideradas em doentes com gânglios linfáticos para-aórticos positivos .

Alguns cirurgiões notaram uma clara associação entre gânglios linfáticos para-aórticos positivos e mau prognóstico, mas séries publicadas revelaram que os gânglios linfáticos para-aórticos positivos não são um factor de prognóstico independente e estes dados são obtidos a partir de estudos retrospectivos. Os factores associados a um melhor prognóstico nestes pacientes com tumores ressecáveis e gânglios linfáticos para-aórticos positivos são: relação linfonodal <0,25, baixos níveis de marcadores tumorais e tamanho do tumor <3 cm . Sho etal. obteve melhores resultados em pacientes com gânglios linfáticos para-aórticos positivos do que outras séries, provavelmente graças à quimioterapia tonew adjuvante .

Em conclusão, pacientes com cancro da cabeça do pâncreas e gânglios linfáticos para-aórticos positivos têm claramente um prognóstico pobre. Embora o ISGPS defina as estações linfonodais que devem ser incluídas na linfadenectomia padrão para a pancreatoduodenectomia, existe um consenso teórico sobre o que fazer com a estação de gânglios linfáticos 16durante a pancreatoduodenectomia. Classicamente, um cirurgião que encontra um gânglio linfático para-aórtico positivo pára a cirurgia, mas pode haver um pequeno, ainda não definido, grupo de pacientes que poderiam beneficiar da ressecção. São necessários prospectivos ensaios clínicos aleatórios para explorar melhor este interessante tópico.

Conflito de Interesses

Autores declaram não ter conflito de interesses.

1. Paiella S, Sandini M, Gianoti L, Butturini G, Salvia R, Bassi C. Impacto prognóstico da metástase dos gânglios linfáticos para-aórticos no pancreaticcancer: uma revisão sistemática e meta-análise. Eur J Surg Oncol 2016;42:616-624.
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3. Liu C, Chen R, Chen Y, Fu D, Hong D, Hao J, et al. Deve uma linfadenectomia padrão durante a pancreatoduodenectomia excluir o nó para-aórtico para todos os casos de ressecção resecável da cabeça do pâncreas? Declaração do Aconsensus Group for Pancreatic Cancer (CSPAC) do Chinese Study Group for Pancreatic Cancer. Int J Oncol 2015; 47:1512-1516.
4. Tol JA, Gouma DJ, Bassi C. Dervenis C, Montorsi M, Adhama M, etal. Definição de uma linfadenectomia padrão em cirurgia para adenocarcinoma pancreáticoductal, uma declaração de consenso do InternationalStudy Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). Cirurgia 2014; 156:591-600.

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5. Sho M, Murakami Y, Motoi F, Satoi S, Matsumoto I, Kawai M et al. Prognóstico pós operatório do cancro pancreático com metástase linfática para-aórtica: um estudo multicêntrico em 822 doentes. J Gastroenterol2015; 50:694-702.
6. Lin J, Zhang X, Kou J, Fa H, Zhang X, Dai Y, He Q. Análise dos factores prognósticos do cancro da cabeça do pâncreas de acordo com o gânglio linfático para-aórtico.Cancer Med 2016; 5:2701-2707.
7. Doi R, Kami K, Ito D, Fujimoto K, Kawaguchi Y, Wada M, et al. Implicação prognóstica da metástase dos gânglios linfáticos para-aórticos no cancro do pâncreas ressecável. Mundo J Surg 2007; 31:147-154.