Chris Mallac investiga as causas da lesão da placa plantar em atletas e fornece opções de diagnóstico e tratamento.
2014 Jack Wilshere recebe tratamento após sofrer uma lesão; Crédito: Action Images / Carl RecineLivepic
Pain sob a articulação metatarso-falângica (MTP) é comum em atletas e um rasgão ou ruptura da placa plantar pode ser responsável pela dor nesta área. A lesão da placa plantar pode ocorrer sob qualquer um dos metatarsais; contudo a lesão na 2ª articulação MTP é mais comum, uma vez que é o metatarso mais longo e tem lumbricações sem oposição e sem inserções interósseas plantares. Esta condição é também conhecida como síndrome de pré-localização, deformidade transversal do dedo do pé, e síndrome do dedo flutuante(1).
Anatomia e biomecânica
A placa plantar da articulação MTP é um disco largo, rectangular a trapezoidal em forma de fita, que é um espessamento fibrocartilaginoso do MTP. Em média, tem 16mm de comprimento, 9mm de largura e 1,8mm de espessura(2,3). A placa tem origem no periósteo do eixo do metatarso e insere-se na falange proximal como uma forte fixação. A porção média da placa é a mais espessa – correspondendo a uma área onde a articulação MTP dorsiflex – e neste ponto também fornece um ponto de fixação para os ligamentos colaterais, ligamentos transversais profundos do metatarso, e fibras da aponeurose plantar(2). As bainhas do tendão flexor aderem às bordas da placa plantar e, em conjunto, actuam como um sistema de polias flexoras(4). Além disso, a placa plantar da 1ª junta MTP tem os ossos de sesamoide como parte do complexo (ver figura 1).
Figure 1: Anatomia da placa plantar
A placa plantar precisa de ser estável e flexível. A flexibilidade permite a dorsiflexão da junta MTP, e também fornecer uma estrutura firme e forte que possa resistir a cargas de tracção. Além disso, a superfície plantar permite um movimento de deslizamento suave do complexo do tendão flexor(2). As principais funções da placa plantar são para(2-4):
- Estabilizar a articulação MTP e resistir à hiperextensão (dorsiflexão) da articulação.
- Assistir no mecanismo do guincho através da fixação à fáscia plantar,.
- Absorb cargas compressivas juntamente com a almofada de gordura das cabeças metatarsais.
Lesões na placa plantar
Lágrimas da placa plantar podem ocorrer na 1ª articulação MTP e é denominada “dedo do pé de relva”. As lesões agudas da placa plantar na 1ª articulação MTP são relativamente comuns em atletas que usam sapatos flexíveis e competem em superfícies artificiais(4). Um súbito movimento agressivo de dorsiflexão do MTP leva a uma ruptura da placa plantar.
Lesões da placa plantar são na realidade mais comuns na 2ª articulação MTP, que tem o metatarso mais longo, lumbricals sem oposição, e sem inserções interósseas plantares. Estes rasgões surgem da base da falange proximal, e são causados por sobrecarga repetitiva de carga anormal do antepé. Hallux valgus, pronação excessiva, um primeiro metatarso curto, ou um segundo metatarso longo pode causar sobrecarga nesta área.
Quando rompida, a falange proximal assume uma posição dorsalmente subluxada devido à ruptura das estruturas estabilizadoras passivas, combinada com a tracção do sistema de roldanas do tendão flexor sob o MTP(4). Isto pode causar a migração do 2º dedo do pé sobre o 1º dedo do pé e criar um sinal de ‘crossover toe'(6,7). Outras patologias podem também causar dor sob o MTP, imitando um rasgo ou ruptura de uma placa plantar(8). Estas patologias incluem:
- Neuroma
- Atrofia da almofada de gordura
- Metatarsalgia
- Cabeça de Metatarsal
- Capsulite e sinovite
- Lesser fracturas por stress metatarso
Diagnóstico
Um atleta que sofre um rasgão da placa plantar pode contar um mecanismo de lesão do tipo dorsiflexão aguda, ou podem desenvolver dor sob o MTP durante um período de tempo prolongado. Algumas das características de um rasgão na placa plantar podem incluir:
- Dores localizados sob a articulação MTP.
- I>Inchaço que se estende ao aspecto dorsal da articulação.
- Sintomas imitando síndromes de compressão dos nervos digitais plantares (devido à compressão fluída dos nervos).
- Painha exacerbada pela dorsiflexão passiva e/ou activa do MTP.
- Pain que é geralmente consistente e constante, e não varia muito com base na actividade.
- Um teste de tracção anterior-posterior (Teste de Lachman modificado) demonstrando laxicidade de 2mm ou superior a 50%.
- Um 2º dedo do pé que se move medialmente, com uma maior dispersão entre o 2º e 3º
- Um teste de aderência plantar positivo. Isto é avaliado utilizando uma tira de papel de 8cm x 1cm colocada debaixo do 2º dedo do pé do paciente em pé para avaliar se o paciente é capaz de ‘agarrar’ o papel(9).
Imaging
Uma ecografia pode mostrar defeitos hipoecóicos na placa, geralmente na fixação distal. Um artrograma pode mostrar hipertrofia sinovial e infiltração do corante na bainha do tendão flexor. A ressonância magnética mostra tipicamente fluido na placa e uma perda de continuidade no tecido e é mais sensível no diagnóstico de lacerações plantares do que um ultra-som (10). Uma artrografia de RM é a modalidade de imagem padrão-ouro para esta lesão. Este teste detecta extravasamento de corante da articulação MTP para a bainha do tendão flexor, sugerindo uma ruptura que cria uma abertura(11). As radiografias de raios X não são normalmente a modalidade de imagem de escolha, mas podem mostrar uma migração superior da falange proximal.
Classificação da lesão
Nery et. al. propuseram um sistema de classificação que atribui o grau de lesão em função da patofisiologia da lesão, dos sinais e sintomas relevantes, e dos resultados dos estudos de imagem (ver quadro 1)(12).
Tabela 1: Sistema de classificação baseado em Nery et al (2015)(12)
| Grade | Signs e sintomas | Anatomical features |
|---|---|---|
| 0 – MTP alinhado, fase prodrómica com dor sem deformidade | – Dor nas juntas em MTP | – Atenuação e/ou descoloração da placa plantar |
| 1 – Deslocamento de MTP suave, alargamento do espaço entre os dedos dos pés, deslocamento medial | – Dor em MTP – Inchaço em MTP – Diminuição da aderência plantar – Menos de 50% de subluxação no teste de gaveta |
– Lesão transversal distal (adjacente à inserção). – Falange proximal (- Pode ser medial, lateral, ou central |
| 2 – Deslocamento e deformação moderada (lateral, dorsal ou dorsomedial), hiperextensão do dedo grande do pé | – Dor na articulação – Edema mínimo – Sem aderência plantar – Menos de 50% no teste de gaveta |
– Transversal distal lesão (>50%) – Área medial/central/lateral e/ou lesão intrasubstancial |
| 3 – Deslocamento severo, deformidade dorsal ou dorsomedial, 2º dedo do pé pode sobrepor-se, pode estar presente | – Dor nas articulações e pés – Pouco inchaço – Sem aderência plantar – MTP deslocado em teste de gaveta – Flexible toe clawing |
– Lesão transversal e/ou extensa lesão longitudinal (pode envolver ligamentos colaterais) |
| 4 – Deslocamento dorsomedial ou dorsal, deformidade grave com deslocação, garra fixa |
Gestão de lesões
Dependente do grau de lesão, a placa plantar pode ser considerada estável ou instável. Tal como em muitas condições ortopédicas, as condições estáveis podem ser tratadas de forma conservadora enquanto as lesões instáveis necessitam de intervenção cirúrgica para obter um resultado positivo (ver tabela 2).
*Tratamento conservador
Os doentes devem descansar e utilizar cintas de protecção com acolchoamento para descarregar a placa plantar. O paciente pode sentir-se apoiado com ortopedia e sapatos de sola rígidos, ou com botas de fundo de balancim. Muitas vezes, o paciente será colocado num andarilho CAM (bota lunar) e ficará sem peso durante as duas primeiras semanas, com uma progressão gradual para o peso parcial e depois para o peso total durante um período de seis semanas. Inserir uma palmilha de espuma com um corte de espaço para o MTP afectado para descarregar a área. Para proteger ainda mais o MTP, prendê-lo com fita adesiva para evitar uma dorsiflexão excessiva.
Tabela 2: Gestão conservadora dos rasgos da placa plantar
| Fase um | |
| Aim | Para diminuir a dor, reduzir o inchaço e manter a amplitude de movimento nas articulações associadas. |
| Linha do tempo | 0-2 semanas. |
| Ice para dor, cintas de protecção, mobilizações talocrurais, e do meio dos pés, toalhetes suaves. | |
| Aim | Aumentar o peso, normalizar a marcha, melhorar a ROM, fortalecer os músculos do pé e da barriga da perna. |
| Linha do tempo | 2-6 semanas. |
| Gradual weight bearing, exercícios ortopédicos personalizados, exercícios de toalha, manter mobilizações talocrural e a meio dos pés, movimentos suaves de MTP de grau 1-2, exercícios de estabilidade para o dedo do pé. | |
| /td> | |
| Aim | Increase strength, melhorar a propriocepção. |
| Timeline | 6-10 semanas. |
| Elevantamento de bezerros, activação muscular intrínseca de alto nível, regresso ao desporto. |
*Tratamento cirúrgico
Patientes que falham na gestão conservadora podem necessitar de correcção cirúrgica da placa plantar com ou sem uma transferência do tendão flexor. Está fora do âmbito deste artigo delinear as várias opções cirúrgicas disponíveis para corrigir o rasgamento da placa plantar; no entanto, pode requerer uma reparação directa da placa plantar, uma operação de transferência tendinosa, ou ambas. Se a anatomia subjacente for um factor de produção do rasgamento, o paciente pode necessitar de uma segunda osteotomia metatarsiana. Os leitores interessados são encaminhados para a revisão de Baravarian et al (2011)(8) para os critérios utilizados para determinar o tipo de cirurgia correctiva necessária.
Sumário
Uma laceração/ruptura da placa plantar da articulação MTP pode causar dor e disfunção no MTP de um atleta. Embora possam ocorrer em qualquer MTP, o 2º MTP é o mais frequentemente lesionado. Isto é frequentemente causado por uma sobrecarga na articulação MTP devido à compressão repetitiva, cisalhamento e forças de tracção. Aqueles com variantes anatómicas aos metatarsais têm um risco acrescido deste tipo de lesão. A gestão conservadora de uma lesão estável da placa plantar pode levar até 10 semanas, e as lesões instáveis com deformidade podem necessitar de cirurgia com períodos de reabilitação prolongados.
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