Metlife não pagará benefícios do Seguro Odontológico por encargos incorridos por:
1. Serviços que não são Dentally Necessários, aqueles que não cumprem os padrões geralmente aceites de cuidados para tratar a condição dentária específica, ou que consideramos de natureza experimental;
2. Serviços pelos quais não seria obrigado a pagar na ausência do Seguro Dentário;
3. Serviços ou fornecimentos recebidos por si ou pelo seu dependente antes do início do Seguro Dentário para essa pessoa;
4. Serviços que são principalmente cosméticos (para residentes do Texas, ver secção da página de notificação no seu certificado de plano).
5. Serviços que não são executados nem prescritos por um Dentista, excepto os serviços de um higienista dentário licenciado que são supervisionados e facturados por um Dentista e que são para:
– escamação e polimento de dentes; ou
– tratamentos com flúor.
6. Serviços ou aparelhos que restauram ou alteram a oclusão ou dimensão vertical.
7. Restauração da estrutura dentária danificada por atrito, abrasão ou erosão, a menos que seja causada por doença.
8. Restaurações ou aparelhos utilizados para efeitos de abertura periodontal.
9. Aconselhamento ou instrução sobre higiene oral, controlo de placa bacteriana, nutrição e tabaco.
10. Suprimentos ou dispositivos pessoais, incluindo, mas não limitados a: piques de água, escovas de dentes, ou fio dental.
11. Decoração, personalização ou inscrição de qualquer dente, dispositivo, aparelho, coroa ou outro trabalho dentário.
12. Marcações falhadas.
13. Serviços:
– abrangidos por qualquer lei de indemnização dos trabalhadores ou de doenças profissionais;
– abrangidos por qualquer lei de responsabilidade do Tomador do Seguro;
– pelo qual o Tomador do Seguro da pessoa que recebe tais serviços não é obrigado a pagar; ou
– recebido num estabelecimento mantido pelo Tomador do Seguro, sindicato de trabalhadores, associação de benefícios mútuos, ou hospital VA.
14. Serviços cobertos por outra cobertura fornecida pelo Tomador do Seguro.
15. Restaurações temporárias ou provisórias.
16. Aparelhos temporários ou provisórios.
17. Medicamentos prescritos.
18. Serviços para os quais a documentação apresentada indica um mau prognóstico.
19. Serviços, na medida em que tais serviços, ou benefícios para tais serviços, estejam disponíveis ao abrigo de um Plano de Governo. Esta exclusão aplicar-se-á quer a pessoa que recebe os serviços esteja ou não inscrita no Plano de Governo. Não excluiremos o pagamento de prestações por tais serviços se o Plano de Governo exigir que o Seguro Dentário ao abrigo da Apólice de Grupo seja pago primeiro. Plano de Governo significa qualquer plano, programa, ou cobertura que seja estabelecido ao abrigo das leis ou regulamentos de qualquer governo. O termo não inclui:
– qualquer plano, programa ou cobertura fornecida por um governo como Tomador do Seguro; ou
– Medicare.
20. O seguinte, quando cobrado pelo Dentista numa base separada:
– preenchimento do formulário de reclamação;
– controlo de infecções tais como luvas, máscaras, e esterilização de suprimentos; ou
– anestesia local, sedação consciente não intravenosa ou analgesia tal como óxido nitroso.
21. Serviços dentários decorrentes de lesões acidentais nos dentes e estruturas de suporte, excepto lesões nos dentes devido a mastigação ou mordedura de alimentos.
22. Testes de susceptibilidade à cárie.
23. Fixações de precisão, excepto quando a fixação de precisão está relacionada com próteses de implantes.
24. Ajuste de uma prótese feita dentro de 6 meses após a instalação pelo mesmo Dentista que a instalou.
25. Aparelhos fixos e removíveis para correcção de hábitos nocivos.
26. Aparelhos ou tratamento para bruxismo (ranger dentes), incluindo mas não limitados a protecções oclusais e de noite.
27. Diagnóstico e tratamento de perturbações da articulação temporomandibular (ATM) e imagens de feixe cônico. Esta exclusão não se aplica aos residentes de Minnesota.
28. Serviços ou aparelhos ortodônticos (APENAS APLICA A OPÇÃO PADRÃO STANDARD PPO)
29. Reparação ou substituição de um aparelho ortodôntico.
30. Dispositivos ou aparelhos protéticos duplicados.
31. Substituição de um aparelho perdido ou roubado, Restauração de Fundição, ou Prótese.
32. Imagens fotográficas intra e extrabucais.
p>Alternate Benefits
Quando existem dois ou mais tratamentos dentários profissionalmente aceitáveis para uma condição dentária, o reembolso é baseado na alternativa de tratamento menos dispendiosa. Se o cliente e o seu dentista tiverem acordado um tratamento mais dispendioso do que o tratamento em que se baseia o benefício do plano, será responsável por qualquer responsabilidade de pagamento adicional. Para evitar quaisquer mal-entendidos, sugerimos que discuta as opções de tratamento com o seu dentista antes de os serviços serem prestados, e que obtenha uma estimativa dos benefícios antes de receber certos serviços de custo elevado, tais como coroas, pontes ou próteses dentárias. O cliente e o seu dentista receberão cada um uma Explicação de Benefícios (EOB), descrevendo os serviços prestados, o reembolso do seu plano por esses serviços, e as suas despesas fora do bolso. Os calendários das taxas de procedimento estão sujeitos a alterações a cada ano do plano. Pode obter uma tabela de encargos de procedimentos actualizada para a sua área através do fax 1-800-942-0854 e utilizando o MetLife Dental Automated Information Service. Os pagamentos reais podem variar da estimativa de pré-tratamento dependendo dos máximos anuais, limites de frequência do plano, franquias e outros limites aplicáveis no momento do pagamento.p>Cancelamento/Terminação de Benefícios
A cobertura é fornecida ao abrigo de uma apólice de seguro de grupo (Apólice GPNP99 / G.2130-S) emitida pela MetLife. A cobertura termina quando a sua apólice cessa, quando as suas contribuições dentárias cessam ou no término da apólice de grupo pelo Tomador da Apólice ou pela MetLife. A apólice de grupo termina por não pagamento de prémio e pode terminar se os requisitos de participação não forem cumpridos ou se o Tomador da Apólice não cumprir quaisquer obrigações ao abrigo da apólice. Os seguintes serviços em curso enquanto a cobertura estiver em vigor serão pagos após o fim da cobertura, se a prestação aplicável ou o tratamento for terminado no prazo de 31 dias após a rescisão individual da cobertura: Conclusão de um dispositivo protético, terapia de coroa ou canal radicular.
Como a maioria dos programas de benefícios de grupo, os programas de benefícios oferecidos pela MetLife e suas afiliadas contêm certas exclusões, excepções, reduções, limitações, períodos de espera e termos para os manter em vigor. Por favor contacte a MetLife ou o administrador do seu plano para obter custos e detalhes completos.