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Os prestadores de cuidados de anestesia dependem fortemente de monitores e dispositivos de diagnóstico para a passagem segura dos nossos pacientes. Acreditamos que a tecnologia que utilizamos na nossa prática não só foi minuciosamente verificada pelos fabricantes de monitores e dispositivos e pela FDA, mas também por médicos académicos que testaram, compararam estas tecnologias com outros sistemas, e publicaram os resultados.

Hiperglycemia, definida num estudo como 2 ou mais episódios de glicemia em jejum de 126 mg/dL ou uma leitura aleatória de 200 mg/dL, ou superior, demonstrou ser um forte preditor de mortalidade intra-hospitalar.1 Estudos como este e outros que relataram alterações nos resultados dos pacientes secundários ao controlo das concentrações perioperatórias de glicose conduziram a um aumento da monitorização da glicemia no contexto dos cuidados agudos. Em particular, o ensaio de terapia intensiva com insulina de um único centro do grupo do Dr. Van den Berghe2 relatou uma redução da mortalidade (8 vs. 4,6% aos 12 meses) e morbilidade numa unidade de cuidados intensivos cirúrgicos (UCI) da população dominada por doentes cirúrgicos cardíacos. Esta investigação comparou o controlo da glicemia entre 80 e 110 mg/dL com um grupo de tratamento convencional (iniciando infusões de insulina quando a glicose era superior a 215 mg/dL). Em última análise, este estudo demonstrou ter limitações, mas foi creditado com o início da onda de algoritmos de controlo apertado da glucose na UCI, que parecia estar pronto a engolir a gestão glicémica intra-operatória. Subsequentemente, um estudo maior, multicêntrico e multinacional NICE-SUGAR, que foi publicado em 2009,3 investigou a mortalidade em pacientes de UCI médica e cirúrgica, comparando uma coorte com um objectivo de glicemia apertada de 81-108 mg/dL com um grupo objectivo convencional de <180 mg/dL. Os investigadores da NICE-SUGAR relataram um aumento da mortalidade no grupo de terapia intensiva com insulina (27,5% vs 24,9% aos 90 dias) e uma incidência muito maior de hipoglicémia. O resultado final destas e de outras publicações bem conhecidas foi o aumento do escrutínio dos métodos, exactidão e interferências com a medição da glicemia no hospital. Além disso, as sociedades instruídas e as agências reguladoras flexibilizaram os objectivos da gestão da glucose nos cuidados agudos. O acordo geral é para um alvo de glicose perioperatório <180 mg/dL e a prevenção da hipoglicemia.4

Existem várias opções para testar os níveis de glicemia no hospital, incluindo o dispositivo laboratorial central (CLD), as máquinas de gases sanguíneos (BGM), e os dispositivos de ponto de tratamento (POC). No ambiente perioperatório, o sistema mais utilizado é o medidor de POC.5 Até muito recentemente, estes medidores eram exactamente os mesmos dispositivos utilizados por doentes com diabetes para medir a sua glicemia em casa. Embora tenham vantagens distintas em relação aos CLD e BGM, incluindo a utilização de muito pouco volume de sangue (~5 microlitros), velocidade de medição (~5 segundos para testes) e serem baratos (custo total directo ~$0,75/teste), não são quase tão precisos como as medições CLD. Além disso, há uma série de interferências que são exclusivas destes medidores.6 Esta revisão apresentará os perfis gerais de precisão, interferências comuns, e a recente regulamentação destes medidores de glicose POC.

POC Meter Accuracy

Os medidores POC disponíveis comercialmente utilizam um dos vários sistemas enzimáticos para medições de glicose.5 Cada tecnologia tem vantagens e desvantagens, mas nenhuma se aproxima da precisão da CLD. Além disso, vários medicamentos interferem com a sua exactidão (ver abaixo). Os medidores de POC usam mais frequentemente sangue capilar obtido da ponta do dedo, embora o sangue arterial ou venoso seja usado ocasionalmente. Em comparação, as amostras de CLD e BGM são analisadas rotineiramente em sangue arterial ou venoso. Um dos erros mais comuns na medição resulta da diluição da amostra a partir de fluido intravenoso ou descarga da linha arterial. A isto chama-se erro pré-analítico, e os profissionais devem ter o cuidado de garantir que não é esta a causa de resultados inesperadamente baixos de glicose.

Existem dois métodos importantes para expressar a precisão dos medidores de POC. O primeiro é o método Bland-Altman, que é um gráfico de diferença com a média da referência e o dispositivo POC apresentado no eixo x e a diferença entre os dois gráficos no eixo y. A figura 1 mostra um gráfico típico de Bland-Altman, com cada ponto representando uma medição de um medidor de glucose. Se todos os pontos estivessem ao longo da linha horizontal “0”, o medidor concordaria perfeitamente com o método de referência. A distribuição em valores mostrados na Figura 1 é representativa de um resultado típico do medidor. Note-se que o Stat-Strip® é o único medidor actualmente aprovado para utilização em doentes críticos (embora seja aprovado apenas para sangue arterial e venoso e não para amostragem capilar).

O segundo método comummente utilizado para expressar a precisão dos medidores de POC é a grelha de erro Clarke, a qual coloca os medidores de POC contra a referência laboratorial em grelhas de crescente gravidade do erro (Figura 2). Este método de visualização de dados é comummente utilizado com medidores de POC para comparar com medições CLD. A gravidade do erro aumenta de A para E. Embora a FDA não confie na análise da grelha de erro com a mesma frequência que no passado, a regra geral é que a grande maioria dos pontos deve estar nas regiões A e B, sem pontos nas regiões D ou E. A região A é definida de modo a que estes valores fiquem dentro de 20% dos valores de referência. Obviamente, uma verdadeira leitura de glicose de 36 mg/dL que é reportada como 180 mg/dL na zona E poderia ser fatal se a insulina fosse administrada a um paciente que se pensa ser hiperglicémico.

Os perfis de precisão dos muitos medidores de POC no mercado são todos diferentes. Alguns são mais precisos nas gamas de glicose mais altas, enquanto outros são mais precisos nas gamas mais baixas. Além disso, as enzimas utilizadas nas medições e as tecnologias específicas dos medidores mudam ao longo do tempo. Por conseguinte, é difícil rever a literatura histórica e verificar os perfis de precisão actuais dos medidores individuais. As mesmas empresas têm diferentes modelos de contadores, tendo cada um deles os seus próprios perfis de precisão. Além disso, alguns fabricantes estão agora a comercializar contadores especificamente para os mercados hospitalares, embora por vezes as suas tecnologias sejam semelhantes aos contadores comercializados para uso doméstico.

O local da amostra também pode influenciar a exactidão de um resultado de glicose. Por exemplo, a concentração de glicose é normalmente ligeiramente mais elevada no sangue arterial do que no sangue venoso. A amostragem da ponta dos dedos, também conhecida como sangue capilar, produz geralmente resultados de glicose bastante próximos do sangue venoso; no entanto, quando a perfusão na ponta dos dedos é comprometida, como em choque ou com o uso de vasopressores, a concentração de glicose pode ser muito mais baixa. Em geral, quanto mais doente o doente, mais cuidadosos precisamos de ter com a monitorização da glucose POC7 e é sempre uma boa ideia enviar uma amostra venosa ou arterial ao laboratório central para análise nestas situações clínicas.

Interferências

Existem vários medicamentos que interferem com muitos dos medidores de glucose POC e todos têm algumas interferências. Por exemplo, ácido ascórbico, acetaminofeno, dopamina, e manitol foram todos relatados como afectando significativamente a precisão de alguns medidores de POC. Curiosamente, com o recente aumento na utilização de acetaminofeno intravenoso para controlo perioperatório da dor, não houve estudos relatando a exactidão dos medidores com este possível interferente.5

Uma interacção muito perigosa pode ser vista com a utilização de alguns medidores de glucose POC mais antigos e pacientes em diálise peritoneal (DP). A Icodextrina, que é um componente comummente utilizado da DP, é metabolizada para maltose. Muitos dos medidores mais antigos lêem maltose como glicose e, por conseguinte, relatam uma glicose falsamente elevada. Um artigo de 2013 registou o trágico caso de uma mulher de 65 anos de idade que se encontrava em contínua diálise peritoneal. Embora as leituras dos seus medidores de POC fossem estáveis na gama de 150-200 mg/dL (ela recebeu um total de 115 unidades de insulina em 24 horas), os seus valores reais de glicose CLD foram descobertos na gama de 20-40 mg/dL.8 Ela sofreu uma grave lesão cerebral hipoglicémica secundária à infusão de insulina e teve alta para uma instalação de cuidados crónicos onde os cuidados foram retirados. Portanto, se a sua doente estiver na DP e estiver a usar um medidor de glicose POC, certifique-se de que o seu medidor não está na lista de medidores que possam ser lidos incorrectamente. Para uma lista de medidores que não devem ser utilizados com DP, ver:
http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/PublicHealthNotifications
/ucm176992.htm anexo (acedido a 24 de Julho de 2015).

Questões regulamentares recentes

A regulamentação de medidores de COC para uso hospitalar está actualmente a sofrer um debate significativo. Em 2006, a Food and Drug Administration (FDA) emitiu directrizes de precisão, que exigiam que 95% das leituras dos dispositivos acima de 75 mg/dL estivessem dentro de 20% dos valores de referência e dentro de 15 mg/dL para leituras de referência <75 mg/dL. Juntamente com esta orientação, o documento da FDA declarou: “Esclarecer que os pacientes gravemente doentes (por exemplo aqueles com hipotensão grave ou choque, estado hiperglicémico-hiperosmolar, hipoxia, desidratação grave, cetoacidose diabética) não devem ser testados com medidores de glicemia porque podem ocorrer resultados imprecisos.”9 Embora a grande maioria dos medidores comercializados não cumprisse sequer as normas de 2006, a FDA emitiu um projecto de orientação em 2014 apertando as normas de tal forma que 99% das leituras >70 mg/dL tinham de estar dentro dos 10% e aquelas <70 mg/dL tinham de estar dentro dos 7 mg/dL.

Segundo este recente projecto de orientação da FDA, os Centros de Medicina Medicaid Services (CMS) emitiram um documento de 2014, declarando que se os contadores não fossem aprovados para utilização com doentes críticos (nenhum na altura o eram), não poderiam ser utilizados para estes doentes. Curiosamente, “gravemente doentes” não foi definido.

Após esta declaração do CMS, os directores dos laboratórios hospitalares ficaram com um problema grave. Uma vez que a grande maioria dos testes de glicose hospitalares eram feitos com medidores de POC, o que deveriam eles fazer? Além disso, os doentes críticos não foram definidos, pelo que a que pacientes se aplicaram estas orientações?

Em Maio de 2014, vários clínicos (incluindo o primeiro autor) reuniram-se com representantes da FDA e do CMS para iniciar um diálogo sobre a posição do CMS de que os medidores de POC não poderiam ser utilizados com doentes críticos.9 A discussão centrou-se em torno de várias questões, incluindo possíveis alternativas, definindo os doentes críticos, e pedindo uma moratória sobre a eliminação dos medidores do ambiente hospitalar. O autor apresentou a sua opinião de que não existe actualmente alternativa realista à utilização de contadores em muitas UCIs e salas cirúrgicas. As medições CLD, embora muito precisas, podem demorar até uma hora para que os resultados sejam obtidos. Outras tecnologias de medição da glucose POC (iSTAT® e HemoCue®) são mais demoradas, dispendiosas e não estão disponíveis em muitas unidades. Finalmente, as medições de gases sanguíneos não têm perfis de precisão amplamente conhecidos e não estão disponíveis em muitos blocos operatórios e UCI.9

Em Março de 2015, na sequência da entrada de muitos interessados, o CMS suspendeu temporariamente o seu apelo à eliminação dos medidores de utilização com os doentes críticos. Contudo, não se sabe quando é que esta “moratória” será revisitada.

Recomendações para prestadores de cuidados anestésicos Inoue e colegas publicaram uma pesquisa bibliográfica analisando 21 estudos de aparelhos de medição da glucose POC em adultos gravemente doentes. A sua conclusão foi: “Porque a monitorização da glucose no sangue foi menos precisa dentro ou perto da gama hipoglicémica, especialmente em pacientes com hemodinâmica instável ou a receber infusão de insulina, devemos estar conscientes de que a tecnologia actual de monitorização do glucose-monitorização do sangue não atingiu um grau suficientemente elevado de precisão e fiabilidade para levar a um controlo adequado da glucose em pacientes gravemente doentes “7

O seu director de laboratório é um grande recurso de informação relativamente a perfis específicos de medidores e tendências regulamentares. Para mais informações sobre a precisão geral dos medidores e interferências, ver Rice et al.5 Para informações recentes sobre questões regulamentares relativas aos medidores de glicose POC, ver Klonoff et al.9

Disclosure: O Dr. Rice faz parte da Roche Diabetes Advisory Boards.

Mark J. Rice, MD, é Professor de Anestesiologia no Centro Médico da Universidade de Vanderbilt em Nashville, TN.

Douglas B. Coursin, MD, é Professor de Anestesiologia na Faculdade de Medicina e Saúde Pública da Universidade de Wisconsin em Madison, WI.

1. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, et al. Hyperglycemia: um marcador independente de mortalidade intra-hospitalar em pacientes com diabetes não diagnosticada. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978-82.

li>Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Terapia intensiva com insulina em pacientes gravemente doentes. N Engl J Med 2001;345:1359-67.

2. Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al. Controlo intensivo versus convencional da glicose em pacientes gravemente doentes. N Engl J Med 2009;360:1283-97.
3. Jacobi J, Bircher N, Krinsley J, et al. Guidelines for the use of an insulin infusion for the management of hyperglycemia in critically ill patients. Crit Care Med 2012;40:3251-76.

li>Rice Mj, Pitkin AD, Coursin DB. Medição da glicose no bloco operatório: Mais complicado do que parece. Anesth Analg 2010;110:1056-65.li> JDST 2013;7(2):489-99li>Inoue S, Egi M, Kotani J, et al. Precisão das medições de glicose no sangue utilizando medidores de glicose e analisadores de gases sanguíneos arteriais em pacientes adultos em estado crítico: revisão sistemática. Crit Care 2013;17:R48.li>Disque A, Dhillon A, Gritsch A. Icodextrin causando erro no medidor de glucose e hipoglicemia grave após transplante renal do doador morto num paciente que recebe diálise peritoneal ambulatória contínua. Anesth Analg Case Reports 2013;1:89-91.li>Klonoff DC, Vigersky RA, Nichols JH, et al. Medição atempada da glucose hospitalar: Aqui hoje, fora amanhã? Mayo Clinic Proc 2014;89:1331-5.