Decondicionamento pode ser definido como as alterações múltiplas e potencialmente reversíveis nos sistemas corporais provocadas pela inactividade física e pelo desuso. Tais alterações têm frequentemente consequências funcionais e clínicas significativas nas pessoas idosas. O descondicionamento ocorre normalmente em duas situações: (1) um estilo de vida sedentário, que é comum nas pessoas idosas mesmo na ausência de doença significativa ou incapacidade e pode resultar num declínio lento e crónico da aptidão física; e (2) repouso na cama ou cadeira durante uma doença aguda, o que pode levar a um declínio físico desastrosamente rápido.
Diminuição da força muscular e da massa muscular é a característica mais importante e consistente do descondicionamento. A redução da absorção máxima de oxigénio durante o exercício, a diminuição das respostas de equilíbrio, e a diminuição do débito cardíaco durante o exercício também têm sido associadas ao descondicionamento, mas podem resultar principalmente da redução da massa muscular.
Aging ou descondicionamento?
Muitas pessoas, e mesmo alguns profissionais de saúde, vêem frequentemente grande parte da doença e da perda de função encontrada com o envelhecimento como uma consequência normal e inevitável do envelhecimento. Contudo, é agora claro que tais mudanças são de facto devidas a uma combinação de declínio verdadeiro relacionado com a idade, doença (seja ela aberta ou oculta), e desuso. Na prática, é frequentemente difícil determinar a contribuição relativa de cada um destes factores.
A massa muscular decresce constantemente com o aumento da idade. Isto resulta numa perda de força muscular de 1 a 2 por cento por ano. É importante notar, contudo, que a redução da massa muscular (ou sarcopenia ) com a idade não pode ser inteiramente devida à inactividade, como também se encontra em atletas idosos altamente treinados. Os padrões de perda muscular parecem ser diferentes entre os dois. Embora o envelhecimento resulte num número reduzido de fibras musculares, o desuso provoca principalmente uma redução no tamanho das fibras musculares. A actividade muscular sustentada requer a entrega de um fornecimento adequado de oxigénio aos músculos e a utilização do oxigénio nas mitocôndrias das células musculares. Estudos transversais (comparando pessoas de diferentes idades) e estudos longitudinais (exames em série de pessoas à medida que envelhecem) encontraram um declínio no consumo máximo de oxigénio com a idade. O factor mais importante neste declínio pode ser as alterações na massa muscular devido à idade ou ao desuso, uma vez que o consumo máximo de oxigénio é quase independente da idade quando expresso em relação à massa sem gordura (massa composta principalmente de músculo). Da mesma forma, o débito cardíaco mostra pouca alteração com a idade quando relacionado com a massa sem gordura.
O grau em que a diminuição da actividade física com o aumento da idade é uma causa, e não um efeito, da redução da massa muscular é incerto. Jackson e colegas argumentaram que cerca de metade do declínio na capacidade de exercício durante a vida adulta pode ser atribuída à inactividade física crónica e às consequentes alterações na composição corporal (aumento da gordura corporal e redução da massa muscular). Os efeitos benéficos dos programas de treino físico na força muscular, capacidade de exercício e equilíbrio sugerem, mas não provam, que o declínio da aptidão física com a velhice é pelo menos parcialmente evitável.
Efeitos de doença aguda
Traumatismo maior, sépsis, ou cirurgia levam à ruptura do músculo esquelético a fim de fornecer azoto e aminoácidos essenciais à função imunitária e reparação dos tecidos. Embora esta resposta possa ser benéfica, a perda de massa muscular e de força resultante pode impedir a recuperação da função normal após a cirurgia. Isto é particularmente provável se a ruptura do músculo for agravada por imobilização desnecessária (como acontece frequentemente num hospital) ou se o descondicionamento prévio tiver levado a uma fraqueza muscular preexistente e a uma menor reserva de músculo para consumo.
Consequências funcionais do descondicionamento
Força muscular por si só pouco importa; o que é importante é como as alterações na força muscular afectam a capacidade de realizar actividades diárias. À medida que a força de um músculo diminui com a idade, as actividades que dependem desse músculo requerem uma maior proporção da força máxima do músculo. Eventualmente, é atingido um limiar onde a força máxima disponível a um indivíduo para uma determinada acção é a força mínima necessária para essa acção. Qualquer declínio adicional da força muscular tornará a actividade impossível. Se essa actividade for essencial para uma existência independente, um pequeno declínio na função muscular, tal como após um breve período de inactividade devido a doença aguda, pode ser suficiente para causar dependência. Por exemplo, o quadríceps (músculo da coxa) é o músculo mais importante utilizado na subida sem ajuda de uma sanita ou de uma cadeira baixa. O limiar de contracção do quadríceps necessário para realizar estas actividades é atingido por volta dos oitenta anos de idade nas mulheres, e alguns anos mais tarde nos homens.
Pelos padrões apropriados de contracções musculares na perna (e tronco) são utilizados para ajustar e manter o equilíbrio (na sequência de um tropeço, por exemplo). O descondicionamento pode afectar negativamente o equilíbrio de várias maneiras. A atrofia do desuso reduzirá a reserva funcional dos músculos necessária para manter o equilíbrio. Por exemplo, a perda de força nos músculos que flexionam a articulação do tornozelo (dorsiflexores) tem sido associada a quedas nos residentes em lares de idosos. O repouso prolongado no leito pode fazer com que o cérebro se adapte à posição de repouso e, consequentemente, levar ao desequilíbrio quando o paciente eventualmente tenta andar.
Factores de risco para descondicionamento
Os efeitos cumulativos de múltiplas doenças crónicas tais como demência, depressão, AVC, osteoartrite, insuficiência cardíaca, incontinência, doença respiratória, e diabetes mellitus contribuem para a inactividade física e incapacidade nas pessoas mais idosas. A ingestão alimentar inadequada e as deficiências nutricionais exacerbam o declínio da massa muscular relacionado com a idade. Os factores psicossociais – tais como as atitudes das próprias pessoas idosas, e dos prestadores de cuidados e familiares – também são importantes. Por exemplo, uma atitude de que o declínio físico é inevitável na velhice pode levar a um atraso na procura de cuidados médicos para problemas tratáveis. O resultado final é uma redução da reserva funcional, o que aumenta o risco de um declínio clinicamente significativo durante as doenças agudas intercorrentes. Pessoas com maior susceptibilidade à incapacidade e descondicionamento são frequentemente descritas como frágeis.
A doença aguda em pessoas idosas é frequentemente complicada pelo desenvolvimento de confusão aguda (delírio), incontinência, imobilidade, ou instabilidade. De facto, estas podem ser as características que apresentam a doença aguda – o enfarte do miocárdio pode apresentar confusão em vez de dor no peito. Uma apresentação atípica pode resultar numa apresentação atrasada pelo doente e num diagnóstico e tratamento atrasados pelo médico e é um preditor de um mau resultado.
Hospitalização de pessoas idosas pode ter efeitos deletérios distintos dos efeitos da doença aguda. O ambiente invulgar e a rotina dos hospitais e as complicações da polifarmácia e dos procedimentos terapêuticos e de diagnóstico podem agravar ou precipitar problemas como confusão ou incontinência. A utilização de cateteres urinários em doentes incontinentes ou o tratamento de delírios com restrições físicas ou com medicamentos sedativos irá exacerbar a imobilidade e a incapacidade funcional. A dependência funcional pode ser reforçada se o pessoal hospitalar estiver excessivamente preocupado com o risco de quedas ou se realizar, em vez de supervisionar, actividades diárias. Além disso, as redes sociais podem desaparecer durante uma doença prolongada, e os pacientes podem ficar desmoralizados e deprimidos.
Prevenção e tratamento do descondicionamento
O adágio “usar ou perder” é verdadeiro em todas as idades, mas é um princípio fundamental dos cuidados a prestar às pessoas idosas. Dadas as dificuldades de reverter o descondicionamento e os seus efeitos funcionais uma vez estabelecidos, a prevenção é a melhor opção. Isto requer uma variedade de estratégias.
O exercício físico regular na meia-idade protege contra muitas condições comuns na velhice, incluindo diabetes mellitus tardia, osteoporose, hipertensão, e doenças cardíacas. O papel do exercício físico na velhice no combate a estas condições é menos claro. Contudo, Roy Shephard observou que o treino físico pode levar ao equivalente a uma inversão de vinte a trinta anos do declínio habitual da potência aeróbica associada à idade. A manutenção da aptidão física e a prevenção de um estilo de vida sedentário com o aumento da idade deve, portanto, ser um objectivo importante dos programas de saúde comunitária, reforçado sempre que possível pelos conselhos dos médicos aos pacientes individuais. Em particular, pacientes e cuidadores devem ser educados sobre a importância de manter a actividade física mesmo perante uma doença crónica significativa, bem como a importância da intervenção precoce durante o declínio agudo ou doença.
Prevenção do descondicionamento em hospitais durante doenças agudas requer uma abordagem multifacetada que inclua fisioterapia, manutenção da nutrição, gestão médica, e apoio psicológico. A actividade e a independência devem ser promovidas a partir do momento da admissão. A educação do pessoal de saúde sobre os perigos do descondicionamento é vital, uma vez que o repouso na cama continua a ser recomendado durante a doença aguda, apesar da falta de provas que demonstrem benefícios e das provas consideráveis que demonstrem potenciais efeitos adversos deste conselho. Os medicamentos sedativos e as restrições devem ser utilizados com parcimónia, se é que o são.
Os programas de exercício podem ser benéficos para as pessoas mais idosas, independentemente da sua deficiência. Em ensaios aleatórios controlados de indivíduos idosos saudáveis e frágeis, incluindo pessoas com mais de oitenta anos de idade, foi demonstrado que o exercício físico melhora a força muscular dos membros inferiores, a resistência ao exercício, o equilíbrio, a velocidade de marcha, e os níveis gerais de actividade física. A prática de aptidões específicas é necessária para que a melhoria da força muscular se traduza em benefícios funcionais. Os exercícios que incluem uma componente de equilíbrio (por exemplo, tai chi) podem ser úteis na prevenção de quedas. O esforço físico tem perigos potenciais, e os programas de exercício para pessoas idosas devem ser adaptados às necessidades e capacidade individuais.
Restauração da função física e independência num doente frágil e descondicionado do hospital é particularmente difícil. É obrigatória uma avaliação clínica, funcional e psicossocial abrangente. É importante estabelecer objectivos mensuráveis e alcançáveis e monitorizar cuidadosamente o progresso. Isto é auxiliado pela utilização de ferramentas padronizadas para medir áreas importantes como a função cognitiva e a capacidade de realizar actividades diárias. Um programa de reabilitação multidisciplinar activo é essencial, e deve incluir apoio nutricional e psicológico.
Shaun O’Keeffe
Veja também Exercício; Fragilidade; Medicina Geriátrica; Alterações Fisiológicas; Alterações Fisiológicas, Sistemas Orgânicos: Skeletal Muscle; Surgery in Elderly People.
BIBLIOGRAPHY
Brown, M.; Sinacore, D. R.; Ehsani, A. A.; Binder, E. F.; Holloszy, J. O.; e Kohrt, W. M. “Low-Intensity Exercise As a Modifier of Physical Frailty in Older Adults”. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 81 (2000): 960-965.
Buchner, D. M., e Wagner, E. H. “Preventing Frail Health” (Prevenir a Fragilidade da Saúde). Clinics in Geriatric Medicine 8 (1992): 1-17.
Fiatarone, M. A.; O’Neill, E. F.; Ryan, N. D.; et al. “Exercise Training and Nutritional Supplementation for Physical Frailty in Very Elderly People”. New England Journal of Medicine 330 (1994): 1769-1774.
Hunter, G. R.; Treuth, M. S.; Weinsier, R. L.; et al. “The Effects of Strength Conditioning on Older Womens’ Ability to Perform Daily Tasks”. Journal of the American Geriatrics Society 43 (1995): 756-760.
Jackson, A. S.; Beard, E. F.; e Wier, L. T. “Changes in Aerobic Power of Men Age 25-70”. Medical Science of Sports and Exercise 27 (1995): 113-120.
Kennie, D. C.; Dinan, S.; e Young, A. “Health Promotion and Physical Exertion”. In Brocklehurst’s Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology, 5ª ed., Brocklehurst’s Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology, 5ª ed. Editado por R. Tallis, H. Fillit, e J. C. Brocklehurst. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1998. Páginas 1461-1472.
Province, M. A.; Hadley, E. C.; Hornbrook, M. C.; et al. “The Effects of Exercise on Falls in Elderly Patients” (Os Efeitos do Exercício sobre Quedas em Pacientes Idosos): Uma Meta-Análise Pré-Prevista”. Journal of the American Medical Association 273 (1995): 1341-1344.
Shephard, R. J. “Physical Fitness and Exercise” (Aptidão Física e Exercício). In Principles and Practice of Geriatric Medicine. Editado por M. S. J. Pathy. Chichester, Reino Unido: John Wiley & Sons, 1998. Páginas 137-151.
Wolfson, L.; Whipple, R.; Derby, C.; et al. “Balance and Strength Training in Older Adults: Ganhos de Intervenção e Manutenção de Tai-Chi”. Journal of the American Geriatrics Society 44 (1996): 498-506.
DECUBITUS ULCER
Ver úlceras de pressão