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DISCUSSÃO

A largura normal do espaço da articulação da anca mostra uma grande variabilidade interindividual: o SD está próximo de 1 mm, para um valor médio próximo de 4 mm, dependendo do local de medição; os valores extremos na nossa série foram 3-8 mm (JSW superolateral), 2-7 mm (JSW apical), e 2-6 mm (JSW superomedial) (tabela 2). Estes valores não estão longe de outros resultados publicados. Nos estudos principais, os valores médios (intervalo) de JSW no local apical (frequentemente o único local medido) foram 4 (2-7) mm,14 3,83 a 3,98 (2,2-6,3) mm,12 e 4,33 (2,2-7,5) mm.8 O último destes estudos foi provavelmente o mais fiável, pois utilizou uma lupa com graduações de 0,01 mm, em vez de uma simples régua. Um estudo de 118 quadris normais de sujeitos turcos, utilizando um calibrador com graduações de 0,02 mm, deu valores médios de 3,62 (0,59) mm.10 Contudo, o local de medição foi o “ponto mais estreito” do JSW, e foram utilizadas radiografias abdominais supinas em vez de radiografias pélvicas.

Nesse estudo, como na maioria dos outros, os homens tinham um JSW maior que as mulheres (3,78 (0,67) mm v 3,43 (0,4) mm – isto é, uma diferença média de 0,35 mm). Utilizando o ponto mais estreito do JSW em filmes de urografia intravenosa, um estudo inglês recente mostrou uma diferença semelhante entre homens (n = 257) e mulheres (n = 276): 0,34 mm (95% CI 0,24 a 0,44).9 Confirmamos que o JSW é maior nos homens do que nas mulheres.

O JSW não se torna mais estreito com a idade,10-12 excepto, de acordo com Lanyon et al, nas mulheres.9 Na nossa série, os valores tendem a ser mais baixos no local superolateral em adultos jovens (16-50 anos) do que no grupo etário 51-88 anos (4,77 (1,02) mm v 4,89 (1,06) mm) (tabela 3). Contudo, esta diferença foi atenuada quando os jovens de 16-24 anos foram excluídos do grupo “adulto jovem” (tabela 3, última coluna). É de notar que um estudo anatómico da espessura da cartilagem da cabeça femoral mostrou que a cartilagem hialina não atinge a sua espessura máxima antes dos 25 anos de idade.19

O valor mínimo normal do JSW da anca é importante para estudos epidemiológicos de OA, onde um ponto de corte diagnóstico de 2,5 mm é geralmente utilizado 20; isto parece apropriado quando o JSW é medido no local superolateral, mas o local de medição nem sempre é mencionado. Na nossa série, os valores mínimos do JSW eram de 3 mm, 2 mm, e 2 mm no local superolateral, apical, e superomedial, respectivamente (tabela 2). No nosso estudo, todas as ancas com JSW <2 mm foram associadas a osteófitos e/ou cistos, e por isso foram excluídas da análise dos valores normais. Para definir um limiar abaixo do qual o JSW pode ser considerado patológico, pode-se escolher o valor mínimo no local apropriado ou adoptar os valores normais mais baixos, definidos como média – 2SD, ou seja 2,72, 2,35, e 1,81 mm, respectivamente, nos três locais. Estes valores estavam próximos do ponto de corte geralmente utilizado, excepto para o JSW no local superomedial, que raramente é considerado por si só para estabelecer um limite entre o JSW normal e o JSW patológico. Poucos dados foram publicados sobre este ponto, e os nossos resultados mostrando um JSW superomedial relativamente fino nos quadris normais são, portanto, difíceis de comparar com estudos anteriores. Parece razoável utilizar valores mínimos de RCS de 3 mm, 2 mm, e 2 mm para os três locais considerados (tabela 2).

Um gradiente RCS, com um declínio do local superolateral para o local superomedial (fig 1), foi encontrado em cerca de 80% das ancas da nossa série. Segundo o nosso conhecimento, este gradiente JSW só foi mencionado em dois relatórios anteriores. Reis et al mediram o JSW nos três sítios em radiografias pélvicas de 171 indivíduos saudáveis, utilizando uma lupa com graduações de 0,1 mm, e encontraram valores mais elevados no sítio superolateral do que no sítio apical (“superointermediário”), e valores mais elevados no sítio apical do que no sítio superomedial (tabela 7),8 com uma distribuição semelhante à aqui encontrada (tabela 2). Num outro estudo de radiografias supino pélvicas de 25 homens saudáveis com idades entre 45-65 anos, também foi encontrada uma diferença significativa entre o JSW médio no sítio superolateral e superomedial (4,9 (1) e 4,3 (0,6) mm, respectivamente).21 Na maioria dos casos, é possível avaliar o gradiente do JSW “num relance”: teoricamente, o estreitamento do JSW está ausente se a característica for aproximadamente simétrica e a osteofitose está ausente. Se num determinado paciente o gradiente JSW for duvidoso, será útil medir o JSW nos três locais? Pensamos que não, uma vez que as diferenças no JSW de acordo com o local de medição são valores médios que podem não ser aplicáveis a todos os sujeitos individuais.

Interessantemente, encontramos valores de RCS idênticas nos três sítios em 15,2% dos nossos pacientes, e valores mais baixos no sítio superolateral do que no sítio apical ou superomedial em 6,2% dos pacientes. Isto implica que um valor mais baixo de RCS na anca alvo do que no lado contralateral não é suficiente para estabelecer um diagnóstico de AIO quando a medição é feita apenas no sítio superolateral.

O diagnóstico de AIO precoce ou ligeiro baseia-se geralmente, em parte, numa comparação da anca índice e da anca contralateral. A assimetria em indivíduos normais é relativamente rara: tendo em conta apenas diferenças direita/esquerda acima do limite de concordância (ou seja, 1,45 mm), encontramos 13 indivíduos com assimetria clara de 1,5-2 mm. Da mesma forma, Reis et al, num estudo baseado em régua, encontraram assimetria de 0,6 mm ou mais em apenas 5% dos casos. Tal como na nossa série, Reis et al descobriram que a assimetria JSW era mais comum no sítio superolateral.8

A prevalência da displasia acetabular é interessante de considerar. Contudo, pode ter sido subestimada na nossa população (idade média de 51,3 anos), uma vez que a OA – que foi excluída do nosso estudo por definição – está frequentemente presente antes dos 50 anos de idade em casos de displasia. No presente estudo, a displasia acetabular esteve presente em oito ou nove sujeitos, dependendo da definição, e foi bilateral em apenas um sujeito (ver “Resultados”). Em contraste, a coxa valga, que é um ângulo NSA ⩾140°, foi bilateral na maioria dos sujeitos. O seu valor limite (140°) foi atingido em cinco casos (bilateralmente em dois) e situou-se entre 141° e 144° em oito sujeitos (bilateralmente em sete). Não encontrámos casos de protrusão acetabular como definido por Armbuster et al.13 Coxa profunda, definida como um excesso de cobertura (VCE = 45°), foi encontrada em 16 sujeitos (quadro 6).

Não encontrámos estudos que examinassem a relação entre os valores JSW e a arquitectura acetabular congénita. Esta arquitectura é caracterizada pelo ângulo VCE ou Wiberg e pelo ângulo HTE (obliquidade do telhado face ao eixo horizontal)14,15 (fig. 2). Encontrámos uma relação moderada mas significativa entre o ângulo JSW e o ângulo VCE (correlação negativa), e entre JSW e o ângulo HTE (correlação positiva) (quadro 5). Em contraste, não encontrámos qualquer relação entre o JSW e a profundidade acetabular ou o ângulo NSA. O JSW médio era significativamente maior nos quadris com insuficiência acetabular e menor nos quadris com coxa profunda (tabelas 5 e 6). Postulámos anteriormente que estas características podem ser explicadas por um aumento auto-regulado da espessura da cartilagem articular durante o crescimento (fig. 4)22; a pressão sobre a cartilagem da anca seria maior na insuficiência acetabular, levando a um crescimento mais espesso, enquanto que o contrário se aplicaria na coxa profunda. Consequentemente, em pacientes com displasia unilateral, a anca com um tecto acetabular normal teria uma RCS mais fina do que a anca displástica, e isto não implicaria necessariamente um estreitamento do espaço articular reflectindo a AO. Pelo contrário, numa anca com insuficiência acetabular unilateral, o AIO deve ser considerado se o TJS for o mesmo de ambos os lados: a possibilidade de a anca displástica poder ter perdido uma certa proporção do seu TJS normal excessivo deve ser considerada. Em casos duvidosos, o falso perfil da anca pode ajudar a diagnosticar o AIO precoce.23

Uma relação semelhante entre solicitações mecânicas (forças dinâmicas e estáticas) e uma dada configuração anatómica durante o desenvolvimento e a espessura de uma cartilagem ou de um disco é encontrada noutro estudo. A altura do disco lombossacral depende da configuração da junção L5-S1: quanto menos móvel for o corpo vertebral L5 (profundamente situado entre as paredes ilíacas mediais e intimamente ligado a elas), mais fino será o disco L5-S1: r = 0,618 (p<0,0001).24 Uma hipótese cibernética pode ser aplicada a esta localização do disco, da mesma forma: os autores sugerem que a altura do disco L5-S1 pode ser avaliada e interpretada em relação a esta variável anatómica – isto é, a situação (nível) do corpo vertebral L5, como indicamos acima para a anatomia acetabular.

Vários tipos de anomalias da curva do telhado acetabular (dismorfias do telhado) (fig. 5) foram encontradas em 21,5% das ancas na nossa série, sem correlação com o sexo, o lado afectado, ou displasia. Estas dismorfias de telhados alteram obviamente a forma do espaço articular. Esta descoberta não implica OA na ausência de outros critérios, tais como osteófitos ou cistos. Não encontramos estudos publicados sobre tais anomalias de forma do telhado, e nenhuma informação sobre se representam ou não um factor de risco para OA da anca.

Este estudo tem várias limitações. A relação do JSW com a altura e o peso foi estabelecida em estudos anteriores. Não reexaminámos este ponto, uma vez que o peso e mesmo a altura foram alterados numa proporção considerável dos nossos pacientes, em resultado da doença para a qual foram indicados estudos radiológicos. Não registámos a actividade desportiva passada, o lado dominante, ou possível excesso de trabalho profissional durante a adolescência, que são possíveis causas de aumento de TJS. A correlação do JSW entre a anca direita e esquerda não foi considerada; no entanto, foi registada uma clara assimetria (5,9%) e foi semelhante à encontrada noutro estudo.8 O método estatístico que escolhemos considerou todas as ancas individuais como independentes, o que é discutível. Esta escolha foi feita prospectivamente, a fim de evitar a ausência de certas anomalias unilaterais raras mas importantes. De facto, observámos sete ancas displásicas unilaterais (3,1% na nossa série). Se apenas uma anca para cada exame da pélvis x raio-X tivesse sido seleccionada aleatoriamente, a prevalência teria caído para 1,5%, e o risco de faltar um tal evento numa série de 223 indivíduos teria sido de 10-15%.

Em conclusão, os valores JSW de 446 ancas normais variaram muito, de 3 a 8 mm e de 2 a 6 mm nos locais superolaterais e superomediais, respectivamente. Em geral, o JSW diminui do sítio superolateral para o sítio superomedial. No entanto, não se encontra nenhum gradiente de RCS em 21% das ancas, o que implica que esta característica por si só não é fiável para o diagnóstico de OA. Da mesma forma, uma pequena proporção de indivíduos saudáveis (5,9% nesta série) mostra uma clara assimetria JSW direita/esquerda.

Finalmente, o JSW deve ser avaliado de acordo com a configuração acetabular, sendo maior em displasia e menor em coxa profunda, independentemente do OA. Do mesmo modo, as anomalias da curva do telhado (curvatura excessiva ou inadequada, ou angularidade) podem criar um estreitamento pseudo-JS, por razões geométricas óbvias.