Sintomas suaves ou ausentes.
Sintomas mínimos, tais como dificuldade de concentração, irritabilidade, alteração do humor, depressão, e dor de cabeça inexplicável, ou uma ausência virtual de sintomas discerníveis, indicam que o paciente pode ter hiponatremia crónica ou de evolução lenta. Estes sintomas requerem uma abordagem cautelosa, especialmente quando os pacientes têm condições comórbidas subjacentes.
Patientes com sintomas graves devem ser tratados com NaCl hipertónico (3%) como terapia de primeira linha, seguida de restrição de fluidos com ou sem terapia de vaptan. Porque a correcção demasiado rápida do soro ocorre em mais de 10% dos pacientes tratados com NaCl hipertónico,360 esses pacientes estão em risco de ODS, a menos que sejam cuidadosamente monitorizados. Por esta razão, alguns autores propuseram o tratamento simultâneo com desmopressina para reduzir a taxa de correcção apenas à produzida pela própria infusão de NaCl hipertónico.361,362 Falta determinar se dados clínicos suficientes provam que esta abordagem é simultaneamente eficaz e segura em maior número de doentes. Apenas um caso de ODS foi relatado num paciente que recebeu uma monoterapia de vaptan, e dois resumos relataram ODS quando os vaptans foram utilizados directamente após a administração de soro hipertónico no mesmo período de 24 horas. Consequentemente, nenhuma terapia de hiponatremia activa deve ser administrada até pelo menos 24 horas após aumentos bem sucedidos no soro usando NaCl hipertónico.
A escolha do tratamento para pacientes com sintomas moderados dependerá do seu estado de volume ECF. Os doentes hipovolémicos devem ser tratados com enchimento de soluto, quer através de infusão isotónica de NaCl ou substituição oral de sódio.327 Os doentes hipovolémicos, tipicamente com SIADH, beneficiarão de terapia com vaptan, administração limitada de soro hipertónico, ou em alguns casos de ureia, quando disponível. Este tratamento pode então ser seguido por restrição de fluidos ou terapia de vaporização a longo prazo quando se espera que a causa da SIADH seja crónica.327 Em doentes hipervolemicos com insuficiência cardíaca, os vaptans são geralmente a melhor escolha porque a restrição de fluidos raramente é bem sucedida neste grupo, a administração de soro fisiológico pode causar retenção de fluidos com edema aumentado, e a ureia pode levar à acumulação de amoníaco no tracto gastrointestinal se a função hepática for prejudicada. Embora sintomas neurológicos moderados possam indicar que um paciente se encontra numa fase inicial de hiponatremia aguda, indicam mais frequentemente um estado de hiponatremia crónica com suficiente adaptação do volume cerebral para prevenir sintomas marcados de edema cerebral. Como a maioria dos pacientes com sintomas de hiponatremia moderada tem uma forma mais crónica de hiponatremia, devem ser seguidas de perto as directrizes para objectivos e limites de correcção (ver Fig. 10-8), e justifica-se um acompanhamento próximo destes pacientes num ambiente hospitalar até os sintomas melhorarem ou estabilizarem.
Patientes com sintomas ligeiros ou ausentes devem ser tratados inicialmente com restrição de fluidos, embora o tratamento com terapia farmacológica, como vaptans ou ureia, possa ser apropriado para uma vasta gama de condições clínicas específicas, sendo a principal delas uma incapacidade de melhorar o soro apesar de tentativas razoáveis de restrição de fluidos, ou a presença de características clínicas associadas a más respostas à restrição de fluidos (ver Quadro 10-4).
Verifica-se um caso especial quando a correcção espontânea da hiponatremia ocorre a um ritmo indesejavelmente rápido como resultado do início de uma diurese de água, ou aquarese. Esta situação pode ocorrer após a cessação da terapia de desmopressina num paciente que se tornou hiponatremia, substituição de glicocorticóides num paciente com insuficiência adrenal, substituição de solutos num paciente com hiponatremia induzida por diuréticos, ou resolução espontânea de SIADH transitória. Os danos cerebrais causados pela ODS podem claramente ocorrer neste cenário se o período precedente de hiponatremia tiver sido de duração suficiente (geralmente ≥48 horas) para permitir a regulação do volume cerebral. Se os parâmetros de correcção anteriormente discutidos tiverem sido excedidos e a correcção estiver a decorrer mais rapidamente do que o planeado (geralmente devido à excreção contínua de urina hipotónica), o risco de desmielinização subsequente pode ser reduzido pela administração de fluidos hipotónicos, com ou sem desmopressina. A eficácia desta abordagem é sugerida tanto por estudos com animais363 como por relatórios de casos em humanos358,364 , mesmo quando os pacientes são manifestamente sintomáticos.365 No entanto, a reabsorção do soro após uma correcção inicial demasiado rápida só é fortemente recomendada em doentes com alto risco de ODS, é considerada opcional em doentes com risco baixo a moderado de ODS, e é desnecessária em doentes com intoxicação aguda de água (ver Fig. 10-8).
Embora esta classificação se baseie na apresentação de sintomas no momento da avaliação inicial, deve recordar-se que em alguns casos os doentes apresentam inicialmente sintomas mais moderados porque se encontram nas fases iniciais de hiponatremia. Além disso, alguns pacientes com sintomas mínimos são propensos a desenvolver mais hiponatremia sintomática durante períodos de aumento da ingestão de líquidos. Em apoio disto, aproximadamente 70% dos 31 pacientes que se apresentavam num hospital universitário com hiponatremia sintomática e um soro médio de 119 mmol/L tinham hiponatremia assintomática pré-existente como o factor de risco mais comum identificado.366 Consequentemente, a terapia da hiponatremia também deve ser considerada para prevenir a progressão de níveis mais baixos para níveis mais altos de hiponatremia sintomática, particularmente em pacientes com histórico de apresentações repetidas de hiponatremia sintomática.