Nail Bed Signs
Onycholysis occurs due to detachment of the nail plate and accumulation of air under the nail plate that causes the caracteristic whitish hue18 (Fig. 2.4). A queratinização anormal no hiponíquio resulta numa acumulação de queratina que diminui a aderência da placa ungueal ao leito do prego.18,20 Anychólise desenvolve-se inicialmente distalmente ou lateralmente e avança gradualmente proximamente em direcção à matriz de pregos.26,27 Uma fronteira eritematosa em redor da área onicolítica nas unhas é o diagnóstico da psoríase.28 Nas unhas dos pés, a onicólise está frequentemente associada à hiperqueratose subungueal.28 O trauma e a irritação exacerbam a onicólise em parte devido ao fenómeno de Koebner. Infecções secundárias por bactérias e leveduras podem complicar a unha onicolítica dando à unha a cor verde característica da infecção por Pseudomonas ou a infecção por Candida spp. verde-acastanhada.19,27
Explosão de hemorragias devido à ruptura dos capilares do leito da unha, secundária a uma inflamação ou coagulação significativa e ao rastreio de sangue extravasado pelos sulcos longitudinais sob a placa da unha29 (Fig. 2.5). São um achado inespecífico de psoríase de unhas e aparecem como pequenas estruturas lineares, com cerca de 2-3 mm de comprimento, dispostas na extremidade distal de uma placa de unhas.
A hiperqueratose subungual é o resultado da acumulação de queratina sob a placa de unhas principalmente no leito distal das unhas devido à deposição de células que não foram submetidas a descamação30 (Fig. 2.6). Envolve o leito distal da unha e hiponíquio.
A hiperqueratose subungueal afecta as unhas dos pés mais frequentemente do que as unhas das mãos.31 A hiperqueratose subungueal na psoríase é geralmente branca prateada devido ao ar que entra na extremidade distal elevada da placa ungueal. Esta cor pode mudar se houver uma infecção secundária.26 A largura da hiperqueratose subungueal tem sido associada à gravidade da psoríase das unhas e tem sido sugerida para ser avaliada no índice de gravidade da psoríase das unhas de Baran.21
A descoloração da mancha de salmão com gota de óleo é uma mancha amarelo-acastanhada irregular em tamanho e forma que ocorre no leito da unha.32 Pode ser visível no leito central da unha, ou à volta da onicólise, perto da borda livre da unha.33 Infiltração de linfócitos, células paraqueratósicas e neutrófilos e acumulação de glicoproteína contribuem para as manchas de salmão.20,32
Zaias afirma que a lesão mais comum das unhas é o furo, seguido de descoloração do leito das unhas, onicólise, hiperqueratose subungueal, anomalias da placa ungueal, e hemorragias por lascas.34
No entanto, um estudo de Tham et al. descobriu uma ordem ligeiramente diferente de prevalência da lesão. Enquanto o estudo determinou que a picada era o sinal mais comum de psoríase (em 68% dos doentes), a segunda anomalia mais prevalecente nas unhas era a onicólise (67%) e não a descoloração do leito das unhas. A hiperqueratose subungueal, observada em 25% dos doentes, ainda mostrou ser menos comum que a onicosquise, enquanto a descoloração do leito das unhas foi a menos comum entre as anomalias nas unhas, surgindo em apenas 18% dos indivíduos.35
Diferentes resultados relativos ao achado clínico mais comum da psoríase das unhas são relatados na literatura recente. Portanto, N. Palmou et al. relatam que o pitting é o achado mais comum nas suas séries de doentes (65,4%), seguido pela onicólise (27,1%), hemorragias de farpas (21,2%), desmoronamento (9,6%), hiperqueratose subungueal, e leuconíquia (7,7%), enquanto que não foram observadas gotas de óleo.15 N Puri et al. relatam achados ligeiramente diferentes. Pitting (70%) é seguido de onicólise (52%), hiperqueratose subungueal (40%), hemorragias de farpas (12%), e queda de óleo (10%).16 Finalmente, van der Velden et al. encontraram a onicólise e as hemorragias de farpas como sendo de longe o sinal clínico mais comum (93.9%), seguido de furos (73,5%), quedas de óleo (67,3%), hiperqueratose subungueal (46,9%), desmoronamento (42,9%), e leuconíquia (40,8%).14
Quando a pele periungueal é afectada pela psoríase, a paroníquia psoriásica desenvolve-se normalmente. A inflamação crónica do paroníquio causa espessamento da borda livre da prega proximal da unha com perda consecutiva da cutícula e a fixação da superfície ventral da prega à placa ungueal subjacente.36 Isto permite que material estranho, como células epidérmicas mortas, sujidade e microorganismos, entre no espaço sob a prega de unhas, onde podem agravar a inflamação e aumentar a possibilidade de produzir uma placa de unhas espessada e distrófica.
Pústulas na unidade de unhas podem fazer parte quer da acrodermatite continua do Hallopeau, e neste caso são limitadas apenas no dígito afectado, quer da acropustulose palmo-plantar e, neste caso, mais dígitos podem ser afectados. A placa ungueal é destruída ou levantada pelas pústulas e os doentes queixam-se de desconforto e dor em alguns casos.
Em crianças com psoríase ungueal, a picada é normalmente limitada a um ou a alguns dígitos. O envolvimento de vários dígitos com distrofia evidente das unhas é invulgar. A onicólise em crianças está geralmente associada a hiperqueratose subungueal e pode ser vista tanto nas unhas das mãos como nas unhas dos pés. Envolve normalmente várias unhas. Hemorragias por lascas e manchas de salmão podem estar ausentes ou ser pouco visíveis nas unhas dos pés das crianças. Morder unhas é um hábito comum nas crianças e pode agravar a onicólise e a hiperqueratose subungueal na psoríase das unhas.
Sem características comuns da psoríase das unhas nas crianças incluem espessamento da placa ungueal, pustulosa paraqueratose, e traquioníquia. O espessamento da placa das unhas que resulta em dificuldades no corte, envolvendo várias unhas dos pés, pode ser uma característica inicial da psoríase das unhas em idade muito jovem. A pustulosa da paraqueratose é normalmente limitada a um dígito, mais frequentemente o polegar ou o dedo indicador, que mostra alterações psoriasiformes leves mais marcadas num lado da unha.37 Na maioria dos doentes, os sinais das unhas estão associados ou precedidos por eritema, escamação e vesículas da ponta do dedo. A pustulosa da paraqueratose regride espontaneamente ou evolui na psoríase das unhas. A traquioníquia, ou distrofia de vinte unhas, é uma inflamação benigna adquirida da matriz proximal da unha.38 A unha afectada apresenta estrias superficiais distribuídas num padrão regular, longitudinal e paralelo. Podem estar presentes escalas finas. O afinamento das unhas com coilonychia é frequente, bem como a hiperqueratose das cutículas. A traquioníquia pode afectar uma, várias, ou todas as unhas e pode ser devida a alopecia areata, psoríase, eczema, ou líquen plano.