Antidepressivos são eficazes para tratar a depressão moderada a grave em adultos. Cinco antidepressivos parecem mais eficazes e melhor tolerados que outros.
Uma grande revisão de 522 ensaios de antidepressivos revelou que todos os 21 medicamentos estudados tiveram melhor desempenho do que placebo, em ensaios de curto prazo que medem a resposta ao tratamento. Contudo, a eficácia variou muito.
Os investigadores classificaram os medicamentos por eficácia e aceitabilidade após oito semanas de tratamento. Vários fármacos foram mais eficazes e foram travados por menos pessoas do que outros:
- escitalopram
- paroxetina
- sertralina
- agomelatina
- mirtazapina.
A revisão fornece novas provas que podem ajudar as pessoas a decidir qual o antidepressivo a escolher na primeira linha para a depressão moderada a grave. Contudo, não avaliou os antidepressivos em comparação com outros tratamentos tais como a terapia cognitiva comportamental, ou tratamentos em combinação. Embora haja algumas preocupações sobre itens não relatados por ensaios individuais, é provável que esta revisão seja fiável. É extensa, incluiu apenas ensaios duplo-cegos controlados por placebo e procurou com sucesso ensaios não publicados.
Por que razão foi necessário este estudo?
Depressão é uma condição comum, afectando cerca de 1 em cada 10 adultos em algum momento das suas vidas. Os antidepressivos são amplamente prescritos nos cuidados primários e secundários, juntamente com intervenções psicológicas tais como terapia cognitiva comportamental ou interpessoal. Existem provas contraditórias para orientar quais os antidepressivos que devem ser prescritos na primeira linha, embora a NICE recomende um inibidor selectivo da recaptação de serotonina (SSRI).
Nos últimos anos, tem havido incerteza quanto à eficácia dos antidepressivos. O seu modo de acção é mal compreendido, e a melhoria do humor tende a ser modesta. Uma meta-análise de 2008 sugeriu que os antidepressivos deram poucos benefícios sobre o placebo para a depressão ligeira a moderada.
Esta nova análise foi longe demais para encontrar estudos não publicados e dados adicionais de estudos publicados, para nos dar a melhor visão geral do estado actual da investigação.
O que fez este estudo?
Esta revisão sistemática e meta-análise de rede comparou 21 antidepressivos com placebo ou uns aos outros, directamente no âmbito de ensaios e indirectamente entre ensaios. Incluíram 522 ensaios aleatórios controlados duplo-cego de 116.477 adultos com depressão moderada a grave.
Mais de 100 ensaios não publicados anteriormente. Para além de bases de dados de publicações, registos internacionais de ensaios e websites de aprovação de medicamentos, os investigadores tinham contactado todas as empresas farmacêuticas que comercializam antidepressivos para solicitar estudos não publicados.
Os antidepressivos foram comparados quanto à eficácia (pelo menos 50% de melhoria nos sintomas) e aceitabilidade (avaliada como taxa de desistência). Encontraram 380 ensaios com possível risco de enviesamento devido principalmente à falta de notificação de métodos de aleatorização, e 46 com elevado risco. Contudo, os ensaios foram todos controlados com placebo.
O que encontrou?
- li>Todos os 21 antidepressivos tinham mais probabilidade de produzir uma resposta ao tratamento após oito semanas de tratamento do que um placebo. O antidepressivo mais eficaz em comparação com placebo foi a amitriptilina antidepressiva tricíclica, que aumentou as probabilidades de resposta ao tratamento mais de duas vezes (odds ratio 2,13, intervalo 95% credível 1,89 a 2,41). O menos eficaz foi a serotonina e a noradrenalina, que aumentaram a resposta ao tratamento em 37% (OR 1,37, 95% CrI 1,16 a 1,63).li>As taxas de desabituação em oito semanas de tratamento foram semelhantes às do placebo para a maioria dos antidepressivos. As pessoas tinham 30% mais probabilidade de parar de tomar a clomipramina tricíclica do que placebo (OR 1,30, 95% CrI 1,01 a 1,68) e um pouco menos probabilidade de parar de tomar agomelatina (um antidepressivo “atípico”) ou o SSRI fluoxetina (OR para agomelatina 0,84, 95% CrI 0,72 a 0,97; OR para fluoxetina 0.88, 95% CrI 0,8 a 0,96).li>li> Nas comparações cabeça a cabeça entre os medicamentos, cinco foram identificados como tendo uma combinação de melhor eficácia e menores taxas de abandono, em comparação com outros: os SSRIs escitalopram, paroxetina e sertralina, e os atípicos agomelatina e mirtazapina. Reboxetina (atípica), trazodona (semelhante a uma tricíclica) e fluvoxamina (SSRI) foram identificadas como tendo menor eficácia e maiores taxas de desistência.
- As dimensões dos efeitos absolutos não foram relatadas nos resultados, os investigadores descreveram as dimensões dos efeitos como “modestas”. No entanto, também disseram que “não haverá resposta ao tratamento”
O que diz a orientação actual sobre esta questão?
A orientação NICE 2009 sobre depressão aconselha que às pessoas com depressão moderada a grave deve ser oferecido um antidepressivo e uma terapia psicológica, tal como terapia cognitiva comportamental ou terapia interpessoal. Diz que o antidepressivo prescrito “deve normalmente ser um SSRI numa forma genérica porque os SSRIs são igualmente eficazes como outros antidepressivos e têm uma relação risco-benefício favorável”
A directriz adverte que a venlafaxina está mais associada ao risco de morte por overdose do que outros SSRIs, enquanto que “os antidepressivos tricíclicos, excepto a lofepramina, estão associados ao maior risco em overdose.”
A directriz, actualizada pela última vez em 2016, está a ser revista.
Quais são as implicações?
Os resultados são de interesse para os médicos de clínica geral e psiquiatras, que precisam de decidir sobre o melhor tratamento inicial para adultos com depressão moderada a grave. Os dados comparativos podem ajudar os médicos a seleccionar medicamentos com melhor eficácia e efeitos secundários.
No entanto, a escolha do tratamento será guiada pelas circunstâncias e preferências de um paciente individual. A meta-análise não foi capaz de analisar os efeitos potencialmente diferentes do tratamento em subgrupos com base na idade, sexo, gravidade dos sintomas ou duração da doença.
A revisão não considerou tratamentos combinados de medicamentos e psicológicos, como recomendado pelo NICE para a depressão moderada a grave, ou efeitos a longo prazo que limitam a sua aplicabilidade.
Citação e Financiamento
Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Eficácia comparativa e aceitabilidade de 21 medicamentos antidepressivos para o tratamento agudo de adultos com doença depressiva grave: uma revisão sistemática e meta-análise de rede. Lanceta. 2018. .
Este projecto foi financiado pelo National Institute for Health Research Oxford Health Biomedical Research Centre (BRC-1215-20005) e pela Japan Society for the Promotion of Science.