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“Creio que os cuidados de saúde devem ser considerados como um bem público, e não como um bem de mercado. Diz-me porque estou errado”

Assim comecei a minha conversa com Craig Garthwaite, que estuda a economia dos cuidados de saúde na Escola de Negócios de Kellogg da Universidade Northwestern. Garthwaite é um crítico das actuais contas do Partido Republicano, mas é também um republicano registado que acredita em soluções de mercado para os cuidados de saúde.

Queria falar com ele porque estou genuinamente interessado em ouvir uma defesa moral e económica de tratar a saúde como uma mercadoria. Não sou economista mas esta abordagem parece não funcionar, produz resultados altamente injustos, e causa sofrimento humano desnecessário.

Mas o Partido Republicano, e os conservadores em geral, insistem que o mercado livre é a resposta, para os cuidados de saúde e praticamente tudo o resto. Para Garthwaite, os republicanos estão a fumegar os seus actuais esforços para revogar Obamacare, mas ele continua a afirmar que “obtemos tratamentos melhores e mais inovadores quando permitimos que os incentivos do mercado funcionem”.

Discordo, mas eu queria ouvir o argumento do outro lado, e por isso cheguei a Garthwaite.

A grande vantagem da nossa conversa é que o debate sobre cuidados de saúde, como quase todos os debates políticos, se reduz a um juízo de valor. Ou valorizamos a prestação de cuidados adequados ao maior número de pessoas possível ou valorizamos a prestação de cuidados ideais a menos pessoas num sistema que produz mais inovação. Essa é a troca fundamental, e onde se desce vira-se contra o que se valoriza.

A minha escolha é por um sistema universal ou socializado. A Garthwaite prefere o mercado. Abaixo está a nossa conversa ligeiramente editada.

Sean Illing

Eu acredito que os cuidados de saúde devem ser considerados como um bem público, e não como um bem de mercado. Diz-me porque estou errado.

Craig Garthwaite

Bem, antes de mais, não é um bem público. É rival e excludente, por isso não tem as características de um bem público, certo?

Sean Illing

Explique o que quer dizer aí.

Craig Garthwaite

Se eu consumir serviços de saúde, outra pessoa não pode. Portanto, não é um bem público no sentido de, por exemplo, um parque ou algo do género. Ou ar puro. Essas são coisas que pensamos como bens públicos.

Sean Illing

Acho que o que eu quero dizer é que é um bem ou recurso social. A saúde é vital para o nosso capital social, o nosso capital humano.

Craig Garthwaite

Não precisamos de abandonar o mercado para chegar a isso, no entanto. Temos agora um sistema de mercado no qual as pessoas têm acesso aos seguros de saúde. Há claramente benefícios privados disso, pelo que não é claro que o governo deva financiar tudo isso. Se o governo se tornar o único comprador de cuidados de saúde, eles são monopsonistas, o que significa que temos um mercado com um comprador e muitos vendedores, e os preços, portanto, tornam-se ineficientemente baixos.

Sean Illing

Mas acho que esse é o meu ponto: não acho que as pessoas devam comprar e vender cuidados de saúde desta forma, porque, mais uma vez, não acho que os cuidados de saúde devam ser tratados como um produto no sentido convencional. Talvez possa responder a isso dizendo-me porque pensa que o mercado livre é a resposta aqui.

Craig Garthwaite

Fundamentalmente, tem de compreender que ter acesso aos serviços de saúde, conseguir que as pessoas estejam dispostas a fornecer serviços de alta qualidade e tratamentos inovadores, é o resultado de uma decisão de mercado também para esses fornecedores, e por isso, se não o tratar como um mercado até certo ponto, terá menos inovação e menos tratamentos novos do que se o fizer. Se estiver satisfeito com o grau de inovação e tratamentos e qualidade que temos agora, então tudo bem, mas penso que todos gostaríamos de ter mais curas para mais doenças do que temos actualmente.

Sean Illing

Seguramente permite algum papel do governo, certo? O problema não é que o nosso sistema não produz inovação e tratamento de alta qualidade; é que não há pessoas suficientes com acesso a ele.

Craig Garthwaite

P>Pu penso que onde as pessoas que não têm acesso à capacidade de pagar por estas coisas, há um papel para o governo escrever um seguro social para essas pessoas. Fazemo-lo através do Medicaid e um pouco através do Medicare e outros programas, mas acredito fundamentalmente que conseguimos tratamentos melhores e mais inovadores quando permitimos que os incentivos do mercado funcionem.

Sean Illing

Como sabem, a maior parte do mundo industrializado não trata os cuidados de saúde desta forma. A maioria dos países tem alguma forma de cuidados universais. Então o que é que descobrimos que o resto do mundo está confuso acerca?

Craig Garthwaite

Bem, o resto do mundo rascunhou da inovação gerada pelos lucros dos Estados Unidos. Se estou a gerir o sistema de saúde noutro país, e se tenho aqui os Estados Unidos para gerar enormes lucros para proporcionar incentivos ao desenvolvimento de novos medicamentos, posso optar por oferecer preços mais baixos que tenham menos em conta a inovação. Quer dizer, o mundo dos sistemas da Europa Ocidental poderia ser um pouco diferente se tivessem de pensar mais cuidadosamente sobre esse ponto.

Sean Illing

É um ponto interessante. Acha que estes outros países estão a produzir melhores resultados gerais de saúde para os seus cidadãos?

Craig Garthwaite

Penso que se torna uma questão de saber o que isso significa, certo? Se a escolha for entre o acesso às melhores partes do sistema de saúde americano versus as melhores partes de qualquer outro sistema, prefiro estar nos Estados Unidos. Agora, se tivermos uma visão mais Rawlsian e me perguntarem que sistema preferia se não soubesse onde iria parar na sociedade ou quanto rendimento iria ganhar, provavelmente gostaria de estar noutro país.

Sean Illing

É esse o cerne do problema aqui. Todo este debate acaba por se reduzir a uma questão de valores e não de factos. Um sistema que se inclina tão fortemente para os ricos é injusto na minha mente. Não se deve negar cuidados de saúde às pessoas porque elas não ganham dinheiro suficiente, e eu estou disposto a sacrificar esse dinamismo no topo se isso significar menos sofrimento humano.

Craig Garthwaite

É aí que a segurança social entra em jogo. É por isso que temos o Medicaid. É por isso que temos coisas como um ACA expandido, para fornecer um subsídio para ajudar as pessoas a chegar a esse nível.

Sean Illing

Direito, mas essas são meias-medidas, e em qualquer caso não estão a trabalhar – ou não estão a trabalhar para um número suficiente de pessoas. E se for uma dessas pessoas excluídas deste sistema por razões financeiras, está-se nas tintas para toda aquela inovação e tratamento de alta qualidade que outros estão a desfrutar.

Craig Garthwaite

Escutar, preferia certamente que o mundo da Europa Ocidental contribuísse com a sua quota-parte de inovação. Estou feliz por falar de uma vontade de aceitar menos inovação para mais acesso, mas é preciso estar disposto a aceitar que há aqui uma troca e depois dar conta disso na nossa análise. Pode ser que a inovação que estamos a receber não valha os custos humanos, e essa é uma conversa que podemos ter, mas há absolutamente uma troca, e não tenho a certeza se todos compreendem que.

Sean Illing

Acho que tem razão sobre isso, para ser honesto.

Craig Garthwaite

Vejam, ambos os lados não estão a ser justos nesta conversa. As pessoas que apoiam os cuidados de saúde unipagadores nos Estados Unidos não consideram de todo os efeitos da inovação, e as pessoas que acreditam num sistema de mercado livre não consideram a equidade das pessoas que não têm acesso.

Sean Illing

Este parece ser um bom lugar para girar para Obamacare, que penso que na realidade tentou fazer isto bem ao atingir um meio termo.

Craig Garthwaite

Penso que é isso mesmo. A ACA, de muitas maneiras, conseguiu isto ao procurar aquele meio-termo de subsidiar o acesso de pessoas de baixos rendimentos, preservando simultaneamente os incentivos de mercado existentes.

Sean Illing

A maioria das pessoas reconhece que Obamacare tinha os seus defeitos, mas acha que um dos seus problemas era que não estava suficientemente orientado para o mercado?

Craig Garthwaite

P>P>Pu acho que não temos concorrência suficiente. Penso que permitimos demasiada consolidação em várias partes do mercado.

Sean Illing

Se for esse o caso, gostaria de lhe atirar o influente jornal de Kenneth Arrow de 1963. Sabe isto melhor do que eu, mas vou fazer um breve resumo para os leitores. Arrow, um economista galardoado com o Prémio Nobel, argumentou que os cuidados de saúde são distintos de outros produtos como barras de chocolate ou camisas de vestir e não podem ser comercializados como tal.

Para um, há uma enorme incerteza – não se sabe quando se vai ter um ataque cardíaco ou quando é necessária uma grande cirurgia. Assim, não há realmente escolha do consumidor porque os pacientes não podem decidir se ou quando precisam de cirurgia de bypass triplo – os médicos têm de fazer essas chamadas. Nem podem facilmente trocar de médicos ou hospitais se não gostarem dos cuidados ou do custo. Portanto, tudo isto significa que precisamos de protecção sob a forma de seguro. Mas as companhias de seguros com fins lucrativos estão no negócio de fazer dinheiro, não de proteger a saúde. O que é que a Arrow se enganou?

Craig Garthwaite

Ele não está a dizer que os mercados não podem funcionar. É que os mercados precisam de apoio adequado nesta área. Portanto, não estou a dizer que precisamos de mercados livres e desimpedidos. O que eu penso que precisamos é de verdadeira concorrência entre os fornecedores. Não é preciso que os pacientes se desloquem necessariamente entre fornecedores, certo? As seguradoras podem estabelecer isso. As seguradoras têm muita concorrência de preços que impulsiona as suas acções.

Mas temos de encontrar uma forma de ter concorrência, e não se trata necessariamente de ter os consumidores a serem forçados a escolher entre fornecedores no momento do serviço. Poderíamos ter essa conversa a acontecer ao nível da seguradora/hospital/negociador, que é fundamentalmente o que vemos. Mas sendo esse o caso, precisamos de um grande número de seguradoras e de um grande número de hospitais, e é isso que vemos menos ao longo do tempo.

Sean Illing

E está convencido de que um mercado de seguros devidamente apoiado criaria uma estrutura de incentivos que favorecesse o que é melhor para os pacientes? Porque neste momento existe um desalinhamento de incentivos entre as seguradoras e os pacientes. As companhias de seguros procuram ganhar dinheiro e reduzir custos, e isso não parece estar a funcionar bem para os consumidores.

Craig Garthwaite

Mas é por isso que precisamos de um mercado de seguros competitivo. Se uma companhia de seguros prestar pior serviço face a custos mais elevados, então um consumidor pode simplesmente dirigir-se a outra seguradora. A concorrência não se resume a obter o preço certo; trata-se também de obter a qualidade certa.

Sean Illing

Deixe-me perguntar-lhe sobre o actual projecto de lei do Partido Popular Europeu sobre cuidados de saúde que está a ser apresentado no Senado. Sei que não é fã – porquê?

Craig Garthwaite

P>Puxo que fundamentalmente não compreende o facto de as pessoas de baixos rendimentos não terem os recursos para pagar o acesso aos cuidados de saúde. Portanto, se eu lhe der um plano que tem uma franquia de $7.000 e fizer $10.000 por ano, isso não é, na realidade, fornecer-lhe um seguro. Nenhuma magia do mercado vai fazer aparecer dinheiro que lhe permita pagar essa franquia. E há limites ao que o mercado pode fazer, e temos de respeitar isso e apoiar o mercado fornecendo coisas como o mandato individual que permitem um mercado de seguros saudável. E, em última análise, trata-se apenas de compreender a realidade da situação em que estamos.

Sean Illing

E qual, na sua mente, é a melhor maneira de cuidar dessas pessoas num sistema de mercado livre?

Craig Garthwaite

Medicaid faz um trabalho muito bom para pessoas de baixos rendimentos. Penso que as nossas provas sugerem que não é uma má maneira de lhes prestar serviços. A maior parte dos nossos serviços Medicaid são agora prestados por empresas privadas, de qualquer forma através de um sistema de cuidados geridos. Por isso, se está preocupado com a ineficiência e o inchaço do governo, externalizámos a maior parte disso para o sector privado, e não compreendo este fascínio de nos livrarmos da Medicaid. Baseia-se na crença de que a Medicaid, de alguma forma, proporciona resultados piores do que os seguros privados para pessoas de baixos rendimentos. Isto está errado e baseado em ciência geralmente má.

Sean Illing

Então basicamente pensa-se que Obamacare estava a caminho de o fazer bem?

Craig Garthwaite

Yeah, e isto é o que me desilude nos esforços de revogação e substituição. Há esta relutância em reconhecer que a ACA é fundamentalmente uma lei conservadora. Que utiliza empresas privadas de forma subsidiada para fornecer seguros a pessoas de baixos rendimentos. Há coisas que eu gostaria claramente de ver alteradas em relação à ACA. Gostaria de ver uma menor dependência do mercado patronal. Gostaria de mais resseguro para as companhias de seguros que estão lá e que optam por oferecer seguros a pessoas de baixos rendimentos. Gostaria de mudar um pouco a forma como fazemos os preços nas bolsas.

Mas o ponto de partida fundamental, a ideia de que quando as pessoas têm rendimentos excepcionalmente baixos, usamos Medicaid, e depois temos um sistema graduado de subsídios que permite às pessoas utilizarem o mercado privado para acederem aos seguros de saúde até aumentarem os seus rendimentos, penso que isso é fundamentalmente uma crença conservadora.

Se tivesse pedido aos conservadores há 10 anos atrás para elaborarem o seu plano de seguro de saúde perfeito, teria sido muito parecido com Obamacare.

Sean Illing

Bem, sim, eles fizeram-no. Foi chamado “Romneycare,” e foi concebido pela Fundação Heritage, um grupo de reflexão conservador.

Craig Garthwaite

Yeah. Para ser justo, as únicas diferenças seriam que, em geral, a maior parte dos Romneycare era paga pelo governo federal, pelo que não é bem a mesma coisa que a sua distribuição a nível nacional. Quer dizer, foi fácil para Massachusetts fazer essa afirmação porque os dólares da Medicaid federal pagaram a maior parte.

Sean Illing

Se esta lei do Partido Republicano do Senado passar, onde é que isso nos deixará?

h4>Craig Garthwaite

Deixar-nos-ia significativamente pior em termos da capacidade das pessoas de baixos rendimentos de obterem acesso a seguros de saúde. Penso que encontraria pessoas de baixos rendimentos com acesso a planos que não oferecessem muita cobertura de seguro e que as deixaria muito pior do que estão actualmente.

Sean Illing

Se esta lei de alguma forma passar, há muitas pessoas que pensam que o impacto seria tão desastroso e tão generalizado que abriria de facto o caminho para um sistema mais socializado. O que pensa?

Craig Garthwaite

Concordo. Refiro-me a ela como a estrada de tijolo amarelo para os cuidados de saúde de um único pagador. Fornece o ponto de vista bastante superficial mas correcto de que tentámos o mercado privado e não funcionou, e por isso o único caminho a seguir é o de um único pagador.

Sean Illing

Acho que vamos descobrir.

Craig Garthwaite

Indeed.