A entrega do peróxido de hidrogénio ajuda a entregar o seu punção ao biofilme
por Jeanne Bosecker, BSN, RDH
Quando a maioria de nós pensa em peróxido de hidrogénio, imaginamos um frasco castanho no armário do medicamento ou kit de primeiros socorros. Os higienistas e dentistas podem também ter alguma memória de “línguas negras peludas” como efeito secundário do enxaguamento oral com peróxido de hidrogénio.
A verdade é que o peróxido de hidrogénio é utilizado de forma segura e eficaz na medicina dentária actual. Embora a sua aplicação mais comum envolva branqueamento dentário, estão documentados benefícios significativos para a saúde, utilizando peróxido de hidrogénio para tratar gengivite e periodontite.
A primeira utilização de peróxido de hidrogénio em odontologia foi em 1913, utilizado para diminuir a formação de placa bacteriana e para controlar a “piorreia” ou doença da gengiva. O agora conhecido mecanismo de acção antimicrobiana é a libertação de oxigénio, e os efeitos patogénicos são observados tanto em organismos gram-positivos como gram-negativos.₁ Outro mecanismo de acção antimicrobiana é o efeito que o peróxido de hidrogénio tem no desbridamento das paredes de chamada bacteriana. Uma exposição de 10 minutos a um gel de peróxido de hidrogénio de 1,7% penetra na matriz de lodo do biofilme e esgota as paredes celulares dos biofilmes in vitro S. mutans. Os microbiologistas também formularam a hipótese de que o peróxido entregue e mantido no sulco ou na bolsa periodontal liberta oxigénio e altera o microambiente subgengival, tornando mais difícil a sobrevivência das bactérias anaeróbias.2,5 6
A oxigenoterapia demonstrou reduzir ou erradicar grandemente os agentes patogénicos na doença periodontal necrosante aguda, a forma mais agressiva da doença periodontal.3
A fim de tratar a doença periodontal, o problema é colocar o peróxido de hidrogénio na bolsa periodontal e mantê-lo lá o tempo suficiente para que funcione. Estudos demonstraram que, embora os enxaguamentos e dentrificações com peróxido de hidrogénio possam ajudar, não são suficientes para entregar o medicamento em bolsas periodontais profundas onde a infecção está localizada.1 Uma bandeja de prescrição personalizada (Perio Tray, Perio Protect, LLC, St. Louis, Mo, EUA) foi concebida para entregar uma solução como o peróxido de hidrogénio em bolsas periodontais profundas contra a força do fluxo de fluido crevicular. Se o tabuleiro com o peróxido for usado durante 15 minutos, o peróxido é mostrado para atingir o fundo das bolsas profundas >7mm.2,5 , 6
É importante manter a medicação no lugar. Foi demonstrado que o peróxido de hidrogénio penetra na cobertura da matriz de lodo que protege um biofilme e, em seguida, destroi as paredes celulares bacterianas, mas estudos mostram que o peróxido necessita de aproximadamente 10 minutos para o fazer. Quando os biofilmes foram tratados com peróxido de hidrogénio a 1,7% durante cinco minutos e examinados utilizando a técnica Live/Dead, apenas uma pequena proporção das paredes celulares foi comprometida. Após 10 minutos, no entanto, praticamente todas as paredes celulares bacterianas foram perturbadas. Para um grupo de controlo exposto a um gel sem peróxido de hidrogénio, os resultados foram os mesmos que para o grupo que não recebeu qualquer tratamento. Estes resultados demonstram que uma exposição de 10 minutos a um gel aquoso de peróxido de hidrogénio a 1,7% pode destruir as paredes das células bacterianas dentro de um biofilme dentário típico.2
Quando o peróxido de hidrogénio é entregue no fundo da bolsa e mantido no lugar, os dados indicam que as cargas bacterianas são reduzidas e o mesmo acontece com as profundidades das sondas periodontais. Um estudo seguiu quatro pacientes com doença periodontal que se apresentavam a diferentes níveis clínicos. As doses foram 10 minutos duas vezes por dia (doença periodontal tipo I); quatro vezes por dia durante cinco semanas (doença periodontal tipo II); e seis vezes por dia durante 15 minutos vezes durante duas semanas (doença periodontal tipo IV). Os pacientes não receberam SRP ou qualquer outro tratamento para a sua doença periodontal, excepto para a entrega de medicamentos em bandejas de prescrição.
Amostras de biofilme foram realizadas utilizando pontos de papel absorvente mantidos nas bolsas periodontais amostradas durante 10 segundos antes do início do tratamento com Perio Tray e novamente duas a cinco semanas após o início do tratamento diário. Os pontos foram digitalizados com microscopia electrónica. As colónias foram contadas, os morfótipos das bactérias foram definidos e calculados em média em três áreas padrão de 100 µg² e calculados em média. Após a análise inicial dos pontos de papel SEM, as bolsas periodontais foram tratadas com 1,7% de peróxido de hidrogénio e uma dose subclínica (três gotas por bandeja) de xarope de Vibramicina, colocada topicamente por prescrição de Bandejas de Perio. A análise dos pontos de papel foi repetida após duas a cinco semanas de administração diária de medicamentos Perio Tray.2
O primeiro paciente apresentou doença periodontal de Tipo II com hemorragia na sonda. Após cinco semanas de tratamento usando o Perio Tray quatro vezes por dia, não houve hemorragia nas sondas e uma redução de 1-2mm na profundidade da bolsa. Um dos três locais não tinha bactérias encontradas após cinco semanas. O segundo paciente apresentava doença periodontal de Tipo I. Depois de usar o Perio Tray duas vezes por dia durante 10 minutos de cada vez, não foi detectado qualquer sangramento nas sondas e houve uma redução de 2-3 mm na profundidade da bolsa. Não foram encontradas bactérias em três dos quatro locais amostrados após cinco semanas.
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Paciente apresentado com 100% de BOP e 74% de bolsas medindo 4-7 mm. A entrega de Perio Tray de 1,7% de gel de peróxido de hidrogénio foi iniciada, e o desbridamento total da boca foi concluído um mês mais tarde.
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O terceiro paciente apresentava doença periodontal do tipo IV. Depois de usar o Perio Tray seis vezes por dia durante 15 minutos de cada vez durante 2 semanas, não foi detectado nenhum sangramento na sonda, a profundidade da bolsa foi reduzida 1-5 mm e não foram encontradas bactérias em três dos cinco locais amostrados após duas semanas. O quarto paciente tinha doença periodontal tipo IV e foi tratado seis vezes por dia durante 15 minutos durante duas semanas. Não foi encontrado sangramento na sonda em três dos seis locais amostrados, as bolsas foram reduzidas 0-5 mm, e dois locais não tinham bactérias após duas semanas de tratamento.2
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1306rdhfbok02br>p>p>Image tomada uma semana após o desbridamento total da boca e quatro semanas de entrega de Perio Tray de 1,7% de peróxido de hidrogénio. Nenhuma escala completada neste ponto.
As provas in vitro e in vivo indicam que a Perio Tray formada por medida pode colocar medicamentos em bolsas periodontais em concentração suficiente para que os medicamentos tenham um efeito terapêutico significativo. Os cálculos teóricos indicam que o peróxido de hidrogénio é capaz de atingir bolsas periodontais profundas, mesmo contra a pressão do fluido crevicular gengival, e que o mecanismo de acção é a acção oral dos detritos do peróxido.2
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br>>p>apareça após quatro meses durante a visita de recall pós-descalonamento.br>>p>p>Putt et al. fizeram um estudo com 30 pacientes com periodontite moderada a avançada, que foram aleatorizados para SRP sozinhos ou SRP combinados com a aplicação de peróxido de hidrogénio (Perio Tray) de 1,7% de gel de peróxido de hidrogénio (Perio Gel) durante um período de três meses. Neste ensaio clínico cego ao examinador, foram realizadas avaliações clínicas da profundidade da sonda de bolso (PPD) e do índice de sangramento (BI), na linha de base e após duas, cinco, e 13 semanas de aplicações de peróxido; o SRP foi realizado três semanas após a linha de base. O uso adjuvante durante três meses de gel de peróxido de hidrogénio a 1,7%, administrado com bandejas personalizadas de prescrição no tratamento de indivíduos com periodontite moderada a avançada, demonstrou melhorias clínicas estatisticamente significativas em profundidade de bolsa e hemorragia quando comparado apenas com SRP.4
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p> Aparência após seis meses. O paciente continuou a usar prescrição de entrega de Perio Tray de 1,7% de peróxido de hidrogénio (Perio Gel). Todas as fotos foram cortesia do Dr. Craig Buntemeyer
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p> Um problema potencial com o sistema de entrega de prescrição de peróxido de hidrogénio em bandejas é que este requer uma utilização diária para ser eficaz. A conformidade do paciente é sempre uma preocupação com qualquer instrução de higiene oral. Contudo, no estudo de Putt et al., os sujeitos foram receptivos à utilização de tabuleiros devidamente adaptados, especialmente após terem observado melhorias rápidas no seu estado oral.4 Várias limitações estão associadas à utilização de agentes de administração local para doenças periodontais, tais como restrição de cuidados domiciliários em redor dos locais, sobrecrescimento microbiano, resistência bacteriana aos antibióticos, alergias e sensibilidades aos medicamentos do paciente, e problemas de retenção. O sistema de bandejas de prescrição como o Perio Tray supera a maioria destes problemas e oferece algumas vantagens potenciais:
- Os pacientes podem utilizar o sistema em casa entre as visitas ao consultório
- Não é invasivo
- Não há restrições à escovagem ou à utilização de fio dental em redor dos locais de tratamento
- O tratamento de arcada cheia é benéfico para pacientes com um número significativo de bolsas profundas
- A intervenção de ajustamento é possível mais cedo do que com outro tempoagentes de entrega libertados
- Pode colocar medicação em bolsas periodontais de todas as profundidades, permitindo teoricamente cuidados adjuvantes nas primeiras fases de progressão da doença, quando a doença é mais fácil de controlar
- Pode fornecer gel de peróxido de hidrogénio de baixa concentração, que é um agente seguro e bem conhecido de limpeza oral de detritos e feridas.4
Como higienistas, estamos bem cientes da utilização de peróxido de hidrogénio no branqueamento dos dentes. No entanto, como agente para tratar doenças periodontais, a maioria de nós pode não ter sabido que o peróxido de hidrogénio era uma opção. Tratamos regularmente muitos pacientes com níveis variáveis de doença periodontal, e muitos pacientes sentem-se desconfortáveis com ou podem mesmo recusar tratamentos como SRP ou cirurgia.
A entrega de peróxido de hidrogénio na bandeja de prescrição é uma óptima opção para ajudar estes pacientes que estão relutantes em aceitar SRP ou cirurgia. O fornecimento de bandejas de medicamentos é não invasivo e alegadamente confortável, embora seja melhor utilizado como coadjuvante dos métodos terapêuticos convencionais, demonstrou ter um efeito benéfico sozinho. A redução da carga bacteriana do biofilme nos bolsos irá manter o tecido mais saudável, reduzir a hemorragia, e pode manter o paciente mais saudável mesmo que ele ou ela recuse SRP ou cirurgia.
Quando os pacientes cujas doenças gengivais não são tão avançadas como para requerer cirurgia, a entrega de peróxido de hidrogénio na bandeja de prescrição pode ser usada logo no início como uma terapia adjuvante. Não há restrições de profundidade de bolso com a entrega do tabuleiro de prescrição, pelo que os tecidos infectados em bolsos de 3-5 mm podem ser tratados com sucesso antes que a doença se agrave, e não há qualquer preocupação quanto a medicamentos serem deslocados de um bolso. Esta pode ser uma etapa importante do tratamento preventivo, especialmente para os pacientes que têm uma longa história consigo a combater a doença, ou com bolsas infectadas generalizadas de 4-5 mm em que queremos estar muito atentos.
Falar com higienistas que tenham utilizado a entrega de tabuleiros de prescrição, só faz sentido que esta técnica torne o nosso trabalho como higienistas mais fácil e melhor. Adoramos que o nosso trabalho seja cada vez mais fácil e melhor. O benefício de ter o doente mais saudável faz com que seja uma situação vencedora para todos. RDH
1. Marshall MV, Cancoro LP, Fischman SL. Peróxido de Hidrogénio. Uma revisão dos seus usos na medicina dentária. J. Periodontol. 1995; 66:786-96.
2. Dunlap T, Keller DC, Marshall MV, Coserton JW, Schaudinn C, Sindelar B, Cotton JR. Entrega Subclínica de Agentes Desbridificadores Orais: Uma prova de Conceito. J. Clin Dent. 2011;22:149-58.
3. Gaggl AJ, Rainer H, Grund E, Chiari FM. Oxigenoterapia Local para o tratamento da Doença Periodontal Aguda Necrotizante em Fumadores. J. Periodontol. 2006; 77:31-38.
4. Putt MS, Proskin HM. Custom Tray Application of Peroxide Gel as an Adjunct to Scaling and Root Planing in the Treatment of Periodontitis: Um Ensaio Clínico de Três Meses Controlado e Randomizado. J. Clin Dent. 2012; 23:48-56.
5. Schaudinn C, et al. Manipulação da Ecologia Microbiana do Bolso Periodontal. Mundo Dental. 2010 Fev-Mar; 2(1): 14-18.
6. Schaudinn C, et al. Periodontitis: Uma doença arquetípica do biofilme. J. Am Dent Assoc. 2009 Aug; 140(8): 978-86.
Jeanne Bosecker, BSN, RDH, é uma higienista dentária registada que vive nos subúrbios do noroeste de Chicago. Concluiu um bacharelato em enfermagem, mas encontrou a sua paixão na medicina dentária trabalhando como assistente dentária. Adora o contacto diário com o paciente e aproveita todas as oportunidades para educar os seus pacientes. Trabalha actualmente em dois consultórios dentários gerais seis dias por semana. É formada três vezes na CareerFusion, uma vez na RDH Under One Roof, e duas vezes delegada na Illinois Dental Hygiene Association através da sua componente da West Suburban Dental Hygiene Society. Ela pode ser contactada em [email protected].
Peróxido de hidrogénio
Hiperbaric oxigenoterapia tem sido utilizada em medicina para ajudar a tratar feridas com cicatrização deficiente em tecidos moles e ossos.3 Um meio rico em oxigénio inibe sempre o crescimento de microrganismos anaeróbios, apoiando eficazmente a terapia antibiótica e cirúrgica.3 Além disso, um meio rico em oxigénio melhora a função dos leucócitos, activando ou apoiando os mecanismos de defesa locais do corpo em áreas já frequentemente mal perfumadas, o que por sua vez acelera o processo de cicatrização.3
Peróxido de hidrogénio é uma substância que ocorre naturalmente no fígado humano, leite materno, e glóbulos brancos como parte do sistema de resposta imunitária do corpo. Está oficialmente listado como um agente de limpeza oral e de limpeza oral de feridas. As concentrações OTC de peróxido de hidrogénio (≤3%) vêm em formulações líquidas e em gel. 10% de peróxido de carbamida (ureia) decompõe-se em aproximadamente 3% de peróxido de hidrogénio e ureia.
Patiente apresentado com 100% de BOP e 74% de bolsas com 4-7mm. A entrega de Perio Tray de 1,7% de gel de peróxido de hidrogénio foi iniciada, e o desbridamento total da boca foi concluído um mês mais tarde. Cortesia do Dr. Craig Buntemeyer.
Aspecto após quatro meses durante a visita de recall pós-descalonamento. Cortesia do Dr. Craig Buntemeyer.
Imagem tirada uma semana após o desbridamento de boca inteira e quatro semanas de entrega de Perio Tray de peróxido de hidrogénio a 1,7%. Nenhuma escala completada neste momento. Cortesia do Dr. Craig Buntemeyer.
Aspecto após seis meses. O paciente continuou a usar prescrição de Perio Tray com entrega de 1,7% de peróxido de hidrogénio em gel (Perio Gel). Cortesia do Dr. Craig Buntemeyer.
Efeitos secundários
A língua preta peluda é um efeito secundário raro do enxaguamento com peróxido de hidrogénio. Quando se usa peróxido de hidrogénio em tabuleiros confinados a tabuleiros para terapia periodontal, a língua negra peluda é rara. Há pouca informação disponível sobre o uso de peróxido de hidrogénio ou carbamida para branqueamento de dentes como causador deste efeito secundário.
A concentração de peróxido para terapias periodontais adjuntivas deve ser baixa. Concentrações mais elevadas podem ter o efeito secundário da sensibilidade dentária. Por este motivo, os agentes branqueadores de dentes que têm concentrações muito mais elevadas de peróxidos, variando até 35% em géis de peróxido de carbamida, são utilizados em bandejas que mantêm os agentes afastados do tecido gengival. Estes produtos não são assim aconselhados para qualquer terapia periodontal.1 Quando os géis peróxidos são utilizados em concentrações mais baixas em tabuleiros de prescrição especialmente formados, concebidos para fornecer e manter os agentes no sulco ou bolsa, (por exemplo, o Perio Tray com uma concentração de 1,7% de peróxido de hidrogénio), os relatórios de sensibilidade são menores4 e podem ser facilmente abordados com um produto de flúor fornecido com o tabuleiro especial.
Um efeito secundário bem conhecido da utilização de peróxido é o branqueamento dentário. Os pacientes que utilizam bandejas de prescrição de produtos de peróxido de hidrogénio para tratar a gengivite ou periodontite relatam dentes mais brancos. Embora estes resultados não sejam tão profundos como os tratamentos branqueadores que dependem de concentrações mais elevadas de peróxido, não há restrições alimentares ou de bebidas com a utilização de gel a 1,7% como há com doses elevadas de exposição, e a concentração mais baixa não é tão susceptível de causar sensibilidade como as concentrações mais elevadas.1
Peróxido de hidrogénio em uso oral é extremamente seguro. Os efeitos tóxicos do peróxido de hidrogénio são notados pela ingestão do peróxido, não com utilização tópica. Com o peróxido de carbamida, poucos dados estão disponíveis. Não se observaram efeitos genotóxicos prejudiciais significativos em animais ou células de mamíferos.1 Foi observada toxicidade aguda em ratos a 5mg/kg de um branqueador dentário contendo 35% de peróxido de carbamida quando administrado por gavagem.1 Um estudo subsequente indicou que os produtos contendo peróxido de carbamida não eram genotóxicos, nem eram mais tóxicos do que os materiais dentários actualmente em uso.1 Para usos orais que não envolvem a ingestão de materiais peróxidos, a toxicidade não parece ser um problema.
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