IMAGENS EM DERMATOLOGIA
Pistas dermoscópicas para distinguir a tricotilomania da alopecia areata desigual*
Leonardo Spagnol AbrahamI; Fernanda Nogueira TorresII; Luna Azulay-AbulafiaIII
Especialista em Dermatologia, Dermatologista, Instituto de Dermatologia e Estética, Rio de Janeiro (IDERJ). Actualmente a participar num Programa de Mestrado no Departamento de Anatomopatologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Preceptor da Clínica de Alopecia e Dermatoscopia, Professor Rubem David Azulay Instituto de Dermatologia, Rio de Janeiro, Brasil
IIEspecialista em Dermatologia. Dermatologista, Instituto de Dermatologia e Estética, Rio de Janeiro (IDERJ), Rio de Janeiro, Brasil
IIIMestres e doutorados pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Dermatologista, Instituto de Dermatologia e Estética, Rio de Janeiro (IDERJ). Professor do Curso de Pós-Graduação no Instituto de Dermatologia Rubem David Azulay, Rio de Janeiro, Brasil, e na Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Professor Adjunto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Professor na Universidade Gama Filho (UGF), Rio de Janeiro, Brasil
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ABSTRACT
ANTECEDENTES: Trichotillomania e alopecia alopecia areata têm características clínicas e dermoscópicas semelhantes.
OBSERVAÇÕES: Na trichotillomania, a dermatoscopia mostra diminuição da densidade do cabelo, cabelo velino curto, cabelos quebrados com diferentes comprimentos de haste, cabelos enrolados, cabelo velino curto, trichoptilose, pontos amarelos esparsos, que podem ou não conter pontos pretos e nenhum ponto de exclamação.
CONCLUSÕES: No caso de alopecia irregular e cabelos partidos, a ausência de pontos de exclamação sugere um diagnóstico de trichotilomania. Por outro lado, a descoberta de pontos amarelos sem pontos pretos não a exclui.
Keywords: Alopecia; Ansiedade; Dermoscopia; Diagnóstico diferencial; Mordedura de unhas
INTRODUÇÃO
Trichotilomania é uma doença compulsiva caracterizada pelo hábito do paciente de arrancar o seu próprio cabelo, geralmente das regiões parietal e vértice. 1 A perturbação afecta mais frequentemente crianças e adolescentes do sexo feminino, que geralmente negam o hábito.
Esta condição assemelha-se a alopecia areata (AA), uma vez que ambas as perturbações são inicialmente não cicatrizantes e podem ser fragmentadas. Na dermatoscopia, as características comuns a ambas as condições incluem a presença de pêlos curtos vélicos, cabelos distróficos e pontos pretos e amarelos. 2 Um achado diagnóstico chave em doentes com AA que é considerado patognomónico por alguns autores é o ponto de exclamação do cabelo. 2,3
considerando que os prognósticos e o tratamento são diferentes em trichotillomania e AA, seria útil poder estabelecer estas diferenças usando métodos não invasivos como a dermoscopia, uma vez que a histopatologia pode ser inconclusiva e o procedimento de biopsia traumático, particularmente em crianças.
Com respeito às características dermoscópicas destas condições, pouco tem sido publicado sobre trichotillomania, 4-6 a maioria dos artigos referentes a AA.2,3,6-8
OBSERVAÇÕES
p>Exame do couro cabeludo de pacientes com trichotillomania revela geralmente manchas assimétricas de alopecia, particularmente nas regiões frontal e vértice. Pêlos de comprimentos variáveis e pêlos curtos de vellus podem ser vistos nestas manchas (Figura 1). O teste de tracção do cabelo é negativo ao longo das margens.
Outras perturbações compulsivas como a onicofagia e a onicotilomania, por exemplo, podem estar presentes em doentes com trichotilomania.
Em AA, a condição clínica é caracterizada por manchas suaves, redondas ou ovais de alopecia não cicatrizante, com o teste de tracção do cabelo fortemente positivo ao longo das margens destas manchas, particularmente as que se encontram em actividade. O exame das unhas do paciente pode revelar fissuras (Tabela 1).9
Em casos de trichotilomania, a dermatoscopia revela anomalias resultantes do estiramento e fractura das hastes capilares. A fractura pode ocorrer em comprimentos variáveis, resultando em pontos negros, cabelos quebrados, quer perto dos folículos capilares, quer a diferentes distâncias destes, cabelos desfiados, cabelos fendidos longitudinalmente, cabelos enrolados e estiramento da haste. Outros achados dermoscópicos incluem diminuição da densidade do cabelo, óstios foliculares vazios e alguns pontos amarelos que podem ou não conter pontos pretos (Figura 2). Também podem ser encontradas áreas com sinais de arranhões e hemorragias.
Em AA, a dermatoscopia mostra caracteristicamente pêlos com ponto de exclamação, particularmente ao longo das margens das manchas onde a actividade da doença é maior. Outros cabelos distróficos formados por alterações no ciclo capilar devido ao processo inflamatório também podem ser vistos, incluindo pontos negros ou cadaverizados, cabelos dobrados e pseudo-monilíacos caracterizados por constrições na haste resultantes de períodos de actividade inflamatória no folículo capilar (Figura 3).
Curto cabelo vellus é visto tanto em trichotillomania como em AA; contudo, em AA, o cabelo pode ser branco (Quadro 2).
DISCUSSÃO
A trichotilomania e AA afectam predominantemente as crianças. O estabelecimento de padrões clínicos e dermoscópicos é uma forma útil de evitar ter de realizar biópsias neste grupo etário jovem, com a complicação adicional de que a histopatologia pode ser inconclusiva. A onicofagia e a onicotilomania podem estar presentes juntamente com outros sintomas de ansiedade e podem constituir parte da perturbação obsessivo-compulsiva do doente com trichotilomania.
AA apresenta-se geralmente como manchas redondas ou ovais de alopecia, enquanto que na tricotilomania as manchas tendem a ser assimétricas, geométricas ou em padrões pouco usuais; contudo, as manchas redondas podem também estar presentes na tricotilomania, tornando a diferenciação difícil. 5
O teste de tracção do cabelo é um elemento semiótico útil, que, se negativo, favorece um diagnóstico de tricotilomania. 5 Em AA, é positivo, particularmente ao longo dos bordos das manchas em actividade. 9
Em casos de AA, os resultados dermoscópicos incluem aglomerados de pêlos curtos vélicos (inferiores a 10 mm), bem como pontos amarelos e cabelos distróficos (pontos pretos ou cadaverizados) e cabelos com ponto de exclamação. 2,3
Ross et al. foram os primeiros a observar pontos amarelos num paciente com trichotilomania; contudo, a biópsia revelou AA no mesmo retalho. 3 Nos estudos conduzidos por Inui et al., foram encontrados alguns pontos amarelos em casos de alopecia androgenética e em trichotillomania. Estes autores sugerem que na tricotilomania todos os pontos amarelos deveriam conter os pontos pretos que constituem os restos dos folículos capilares mortos, o que diferenciaria esta condição de AA. 2 No entanto, os pontos amarelos sem pontos negros podem estar presentes, embora em menor grau. 2
A presença de pontos pretos, cabelos enrolados, hastes de comprimento variável com pontas desfiadas ou divididas (trichoptilose) e ausência de pontos de exclamação é sugestiva de trichotilomania. De acordo com a literatura, esta descoberta é considerada patognomónica de AA. 2,3
Os pêlos com pontas desfiadas que são observados na tricotilomania podem assemelhar-se a pêlos com ponto de exclamação (Figura 2A), dificultando a diferenciação entre as duas condições, particularmente quando tanto a tricotilomania como AA estão presentes.
CONCLUSÃO
Dermoscopia provou representar uma ferramenta útil para a diferenciação entre trichotilomania e AA desigual, evitando assim a biopsia do couro cabeludo, que é particularmente importante no caso das crianças. As hastes fracturadas são sugestivas de tricotilomania, enquanto que a presença de pontos de exclamação dos cabelos é indicativa de AA. Em casos de tricotilomania, a dermoscopia pode também revelar alguns pontos amarelos, não contendo necessariamente restos de folículos capilares mortos (pontos negros).
1. Bartels NG, Blume-Peytavi U. Queda de cabelo em crianças. In: Blume-Peytavi U, Tosti A, Whiting D, Trüeb R, editores. Crescimento do cabelo e distúrbios. Leipzig: Springer; 2008. p. 293-4. Inui S, Nakajima T, Nakagawa K, Itami S. Significância clínica da dermatoscopia em alopecia areata: análise de 300 casos. Int J Dermatol. 2008;47:688-93.
3. Ross EK, Vincenzi C, Tosti A. Videodermoscopia na avaliação das perturbações do cabelo e do couro cabeludo. J Am AcadDermatol. 2006;55:799-806.
4. Lee DY, Lee JH, Yang JM, Lee ES. A utilização de dermoscopia para o diagnóstico de trichotillomania. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009;23:731-2.
5. Pereira JM. Trichoses compulsivas. Um soutien Dermatol. 2004;79:609-18.
6. Rakowska A, Slowinska M, Kowalska-Oledzka E, Olszewska M, Czuwara J, Rudnicka L. Alopecia areata incognita: verdadeira ou falsa? J Am Acad Dermatol. 2009;60:162-3.
7. Tosti A, Whiting D, Iorizzo M, Pazzaglia M, Misciali C, Vincenzi C, et al. O papel da dermatoscopia do couro cabeludo no diagnóstico da alopecia areata incognita. J Am Acad Dermatol. 2008;59:64-7.
8. Inui S, Nakajima T, Itami S. Dermatoscopia seca no tratamento clínico de alopecia areata. J Dermatol. 2007;34:635-9.
9. Rivitti EA. Alopecia areata: revisão e actualização. An Bras Dermatol. 2005;80:57-68.
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p>Recebido em 05.04.2010.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceite para publicação em 29.04.10.
Conflito de interesses: Nenhum
Financiamento financeiro: Nenhum