O sistema de seguro médico japonês tem uma combinação única de características que levou ao uso excessivo de testes e medicamentos, à procura sem restrições por parte dos pacientes, e a uma explosão dos custos. A menos que o sistema de seguro médico e de reembolso dos prestadores de cuidados de saúde mude, a combinação de avanços tecnológicos crescentes, uma população em envelhecimento e uma procura sem restrições produzirá uma crise nos cuidados de saúde japoneses. O Japão só tardiamente está a acordar para esta crise.
O sistema de seguro médico japonês tem quatro características que estão na raiz do problema. Em primeiro lugar, os cidadãos japoneses estão cobertos de forma abrangente e exclusiva ou pelo seguro médico nacional (para os trabalhadores por conta própria) ou pelo seguro social (para os empregados). Os beneficiários têm de fazer alguns co-pagamentos, que são limitados em função dos rendimentos.1 Em segundo lugar, são proibidos pagamentos mistos privados e de seguros – ou seja, os beneficiários não podem pagar privadamente os serviços médicos que estão cobertos pelo seu seguro médico. Em terceiro lugar, os beneficiários têm acesso garantido a quaisquer prestadores de cuidados de saúde, desde médicos de clínica geral a especialistas, sem que lhes seja cobrada uma taxa de prémio. Finalmente, os prestadores e instituições de saúde são reembolsados através de taxas de serviço.
Combustível pelo crescimento económico após a segunda guerra mundial e facilitado pelo sistema de saúde, o Japão tornou-se uma das nações mais avançadas do mundo do ponto de vista médico, especialmente na sua quantidade de serviços. Comparado com outros países desenvolvidos da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico (OCDE), o Japão é o líder fugitivo no número de scanners de ressonância magnética e tomografia computorizada por cabeça de população.2 Porque são pagos por cada receita ou teste em vez de tempo gasto com os pacientes, os prestadores de cuidados de saúde, tanto privados como públicos, são levados a prescrever mais medicamentos e a encomendar mais imagens e testes.
Os pacientes japoneses visitam mais vezes as clínicas externas e permanecem mais tempo nos hospitais do que os pacientes de outros países da OCDE.2 Os lucros obtidos com uma consulta de “três horas de espera, três minutos de contacto” (com ênfase na encomenda de testes e prescrição de medicamentos durante os três minutos) beneficiam principalmente as empresas farmacêuticas e de equipamento médico. As despesas de saúde, tanto per capita como em percentagem do produto interno bruto, continuam a aumentar apesar da taxa de crescimento económico permanecer baixa durante os últimos 10 anos. Na sociedade em envelhecimento do Japão, a carga económica recai sobre as seguradoras, que em última análise angariam os seus fundos junto da população activa e dos seus empregadores.
Os cuidados de saúde japoneses são, portanto, um caso típico da “tragédia dos comuns “3 O nome refere-se a terras de pastagem: o livre acesso a terras de pastagem comuns leva cada pastor a maximizar a sua própria colheita dos comuns, mesmo quando esta se torna superlotada com animais de pastagem. Em última análise, este comportamento arruína a terra comum, bem como aqueles que dela dependem para a sobrevivência. No sistema japonês, os doentes são os pastores, e os especialistas, os recursos médicos, e a cobertura de seguro de saúde compreendem os bens comuns. Uma visão mais cínica defende que os médicos e as empresas farmacêuticas e de equipamento médico são os pastores, enquanto que os pacientes e o reembolso do seguro de saúde compreendem os comuns. O que pode ser feito para evitar a ruína? Uma variedade de diferentes actores apresentou propostas de reforma.
Em Dezembro de 2002, o conselho de conselheiros do Gabinete do Gabinete, composto por líderes empresariais e economistas académicos, recomendou que a proibição de pagamentos mistos fosse abolida. Os pagamentos privados deveriam ser permitidos para quaisquer serviços médicos não cobertos por seguro médico em qualquer instituição médica que preenchesse determinadas condições.4,5 O conselho argumentou que a proibição privou os pacientes japoneses da possibilidade de receber um nível mais elevado ou mais avançado de serviços médicos. Também privou a indústria médica japonesa de oportunidades de comercializar as suas novas tecnologias e medicamentos, impedindo assim a sua competitividade internacional. De facto, os três grandes hospitais universitários, bem conhecidos pela sua actividade de investigação, bem como a Sociedade Japonesa de Cirurgia expressaram o seu acordo com esta proposta.
A Associação Médica Japonesa, comummente considerada como um grupo de interesse para profissionais de consultório privados, fez campanha contra a proposta, alegando que privaria as pessoas com baixos rendimentos dos serviços médicos necessários. O Ministério da Saúde, Trabalho e Bem-Estar Social opôs-se à recomendação pelos mesmos motivos, alegando também que a segurança dos pacientes estaria em risco se novas tecnologias médicas e medicamentos fossem utilizados prematuramente.
No passado mês de Dezembro o Primeiro-Ministro Junichiro Koizumi concordou em não adoptar a recomendação do conselho, mas em vez disso decidiu expandir o sistema de aprovações excepcionais existente para tecnologias médicas altamente avançadas.6 Ao abrigo deste sistema espera-se que sejam permitidos pagamentos privados para tecnologias médicas seleccionadas que não estejam cobertas pelo seguro médico em quaisquer hospitais que preencham determinadas condições (cerca de 2000). Para novos medicamentos que ainda não foram aprovados, especialmente os aprovados noutros países desenvolvidos, serão tomadas medidas para assegurar a implementação firme de ensaios clínicos de curto e longo prazo. Mas ninguém acredita que os líderes empresariais, que têm a missão de revitalizar a economia japonesa, tenham desistido do seu objectivo.
O Ministério da Saúde, Trabalho e Bem-Estar está actualmente a introduzir alterações no sistema de saúde. Num esquema que começou em 2003 com 82 hospitais a fornecerem tratamentos avançados, um número crescente de hospitais agudos adoptou um sistema de reembolso para cuidados de internamento baseado em combinações diagnóstico-procedimento (DPC).7 Os hospitais recebem taxas diárias proporcionais ao tempo de estadia para cada condição e tratamento, independentemente das intervenções reais.8 Por conseguinte, este sistema dá um incentivo às instituições de saúde para fornecerem um melhor serviço num período mais curto, ao mesmo tempo que encomendam menos testes e prescrevem menos medicamentos.
O Ministério está também a promover a medicina baseada em protocolos. Tem prestado apoio ao desenvolvimento de directrizes de prática clínica baseadas em provas pelas sociedades médicas académicas desde 1999.9 Espera-se que a divulgação e implementação destas directrizes melhore a qualidade dos cuidados médicos e impulsione a distribuição de recursos limitados para tratamentos eficazes. Mas, tal como em outros países desenvolvidos, esta continua a ser uma tarefa desafiante. As tentativas do governo têm sido frequentemente desafiadas pela Associação Médica do Japão, com base na “autonomia profissional”. Mas a associação está actualmente a renovar a sua posição sobre a autonomia profissional,10 para um compromisso positivo e auto-regulado com o bem-estar dos pacientes, com base em provas clínicas sólidas e conhecimentos especializados.11
O problema é que nem o novo sistema de reembolso nem a medicina baseada em protocolos mudarão o comportamento dos pacientes como “pastores”. Anteriormente, os pacientes e os médicos eram conduzidos na mesma direcção: mais testes, mais medicamentos. O novo sistema de reembolso conduz apenas os médicos na direcção oposta. De facto, o conflito entre pacientes e médicos poderia causar uma tragédia à parte. Para encorajar a tomada de decisão partilhada entre doentes e médicos com base em provas clínicas sólidas, incluindo a compreensão da necessidade de evitar testes e medicamentos desnecessários, o ministério criou um grupo de trabalho para investigar a possibilidade de os doentes participarem no desenvolvimento, disseminação e implementação de directrizes de prática clínica. Esta task force está também a trabalhar em estratégias para popularizar o conceito de parceria paciente-físico.
Até à data, não foram encontradas contramedidas para a tragédia dos comuns, a não ser a restrição do livre acesso aos comuns. Se não forem tomadas medidas eficazes para alterar o comportamento tanto dos pacientes como dos prestadores de cuidados de saúde, tornar-se-ão inevitáveis algumas restrições ao livre acesso do Japão aos cuidados de saúde. Retirar a proibição de pagamentos mistos – e permitir que os doentes paguem privadamente por tratamentos extra – equivale a renunciar a uma parte importante dos bens comuns, e pode causar a pior tragédia para os doentes.