DISCUSSÃO
Desde a primeira introdução por Sachse em 1974, DVIU tem sido amplamente praticada como gestão de primeira linha de estrangulamentos uretrais anteriores de segmento curto. Apesar de ter uma taxa de sucesso mais elevada, a uretroplastia era menos popular por ser um procedimento dispendioso, tecnicamente mais exigente e demorado, com maior morbilidade do que DVIU.
Estudos publicados anteriormente relataram a taxa de sucesso inicial da uretrotomia variando entre 20% e 95%. Num estudo mais recente, Santucci e Eisenberg relataram um SFR muito mais baixo após DVIU-1, DVIU-2, e DVIU-3 (8%, 6%, e 9%, respectivamente). Para os procedimentos 4 e 5, o SFR foi 0%. Este é o único estudo que relatou uma taxa de sucesso extremamente baixa.
No presente estudo, encontramos que a taxa de filtração glomerular após a primeira uretrotomia foi de 29,66%, com um tempo médio de recorrência de 8,5 meses. O SFR após a segunda uretrotomia foi de 22,64% com um tempo médio de recidiva de 8 meses. Para a terceira uretrotomia, a taxa de filtração glomerular foi de 13,33% com um tempo médio de recidiva de 6 meses. Nenhum paciente estava disposto a submeter-se a mais uretrotomia após a terceira DVIU falhada. Estes pacientes foram submetidos a uretroplastia ou optaram por reter a cateterização suprapúbica como procedimento de desvio (devido ao elevado risco devido a comorbilidades graves). Mesmo após o DVIU-2, a maioria dos pacientes optou por outra opção de gestão para a recorrência, como a uretroplastia, apenas alguns pacientes idosos ou pacientes com comorbilidades de alto risco optaram pelo DVIU-3 após consentimento informado. Assim, no presente estudo, não tivemos a possibilidade de avaliar os resultados das uretrotomias subsequentes.
Como estudos anteriores mostraram, a taxa de sucesso do DVIU diminui com cada DVIU subsequente realizado e que o primeiro IU tem a melhor hipótese de cura. No presente estudo, também encontrámos este facto.
No presente estudo, também avaliámos possíveis factores de risco que poderiam influenciar o SFR. A etiologia para a restrição uretral pode ser infecciosa (principalmente doença sexualmente transmissível), traumática, iatrogénica (procedimentos transuretrais e por cateterização uretral), ou idiopática por natureza. De estudos anteriores, foram encontradas evidências contraditórias relativamente à etiologia como um factor de risco significativo para afectar a SFR. Pansadoro e Emiliozzi encontraram maior taxa de taxa de filtração glomerular para etiologia infecciosa (48%) e iatrogénica (42%) do que a etiologia traumática (16%). Albers et al. encontraram mais recorrência com estrangulamentos infecciosos e iatrogénicos. Da mesma forma, Boccon Gibod e Le Portz mostraram que a taxa de filtração sexual sangüínea estava menos em estrictura com etiologia infecciosa do que as estricturas com etiologia iatrogénica ou traumática. Enquanto noutros estudos, as estricturas com etiologia pós-traumática e idiopática mostraram uma taxa de SFR mais elevada do que a etiologia iatrogénica e infecciosa. Assim, não há consenso sobre se a etiologia das estricções prevê a recorrência, uma vez que diferentes estudos propuseram diferentes etiologias como más respostas ao DVIU. No presente estudo, não foi encontrada qualquer diferença estatisticamente significativa (P = 0,0606) quando a etiologia foi considerada como um factor preditivo para a recorrência da estrictura.
Comprimento da estrictura foi sempre considerado como um importante factor preditivo para a recorrência após a uretrotomia interna. Há provas claras de que o comprimento da estrictura determina a SFR do DVIU. Pansadoro e Emiliozzi relataram recorrência em 71% do comprimento das estricções >10 mm após a primeira uretrotomia, enquanto 18% das estricções <10 mm recorreram após a primeira uretrotomia. Albers et al. relataram recorrência em 51% do comprimento das estruras >10 mm após a primeira uretrotomia, enquanto que 28% das estruras <10 mm recorreram após a primeira uretrotomia. o presente estudo também reforçou este facto, como diferença estatisticamente significativa (P = 0.0003) foi encontrado quando o comprimento de estricção foi comparado com a SFR.
Quando a localização da estricção foi considerada como um factor preditivo de recorrência após a uretrotomia interna, a maioria dos estudos alegou melhor SFR com estricção uretral bulbar do que as estricções proximais e distais. Pansadoro e Emiliozzi mostraram recorrência em 58% das estricções de bulbar após a primeira uretrotomia, enquanto 84% das estricções penianas recorreram após a primeira uretrotomia. No presente estudo, não foi encontrada qualquer diferença estatisticamente significativa (P = 0,1937) quando a localização da estricção foi considerada como o preditor da recorrência. Talvez a localização da estrictura não tenha influenciado o resultado, uma vez que restringimos os nossos procedimentos dentro da uretra bulbar.
p>Avidência de estudos anteriores também mostrou melhor SFR para uma única estrictura do que para várias estricturas. Pansadoro e Emiliozzi observaram que as estreituras únicas poderiam responder melhor do que as múltiplas, com taxas de recorrência de 50% versus 84%, respectivamente. No presente estudo, também encontramos resultados estatisticamente significativos (P = 0,0314) quando uma série de estricturas consideradas como factor preditivo para a recorrência.
Estudos anteriores mostraram que uma calibração autouretral frequente e regular poderia reduzir as taxas de recorrência de estricções. No presente estudo, descobrimos que a maioria das recorrências ocorreu quando os pacientes diminuíram a frequência da calibração autouretral (>6 meses). A calibração autouretral, com uma frequência semanal/semanal durante pelo menos um ano, poderia ser tentada pelos pacientes para melhorar a taxa de sucesso.
No presente estudo, descobrimos que os resultados a longo prazo após a uretrotomia interna não são suficientemente bons. As taxas de sucesso a longo prazo após a anastomótica (86%-96%) e a uretroplastia de substituição (42%-85%) parecem muito melhores do que a uretrotomia interna.