DISCUSSÃO
Corpos estranhos ingeridos acidentalmente são um problema comum. A maior parte dos IFB passam sem problemas pelo tracto gastrointestinal e são excretados nas fezes no espaço de 1 wk. A ingestão de corpos estranhos ocorre geralmente na infância, mas também pode ser observada em adultos. Nos adultos, a IFB é geralmente vista em alcoólicos, indivíduos idosos com dentaduras, toxicodependentes, prisioneiros, indivíduos com perturbações mentais ou dificuldades de aprendizagem, pessoas com hábitos alimentares rápidos e trabalhadores como carpinteiros e costureiras que tendem a segurar pequenos objectos afiados na boca. As pessoas idosas podem ter dificuldade em utilizar dentaduras e, à medida que a sensação de paladar diminui, podem tornar-se propensas à ingestão de FB. Geralmente os pacientes não se lembram de ingerir um corpo estranho e isto é normalmente detectado em estudos de imagem radiológica, durante a cirurgia ou no exame patológico das amostras cirúrgicas. Os dois pacientes aqui apresentados não se lembram de qualquer ingestão de FB. Embora o primeiro caso fosse um indivíduo idoso que usava dentaduras e tinha comorbilidades, o segundo caso era uma mulher jovem sem perturbações mentais ou físicas anteriores. Contudo, ela acabou por admitir ser uma comedora rápida.
A American Society for Gastrointestinal Endoscopy classifica a IFB como: (1) impactos em bolus alimentares, geralmente carne; (2) objectos rombos, tais como moedas; (3) objectos longos, com mais de 6-10 cm, tais como palitos de dentes; (4) objectos pontiagudos, tais como espinhas de peixe ou ossos pequenos; (5) pilhas de disco; e (6) pacotes de narcóticos, embrulhados em plástico ou látex. Os tipos de IFB variam de acordo com as diferenças regionais e os hábitos alimentares. Por exemplo, a ingestão de espinhas de peixe é mais comum nos países orientais, enquanto que os impactos do bolo de carne são mais visíveis nos países ocidentais. Os IFB mais comuns são os alimentos ou as suas partes, tais como espinhas de peixe, fragmentos de espinhas ou bezoares de vegetais e palitos de dentes. Embora geralmente as espinhas ingeridas sejam digeridas ou passem sem problemas pelo tracto gastrointestinal dentro de 1 semana, complicações como o impacto, perfuração ou obstrução podem raramente ocorrer. A perfuração gastrintestinal ocorre em menos de 1% de todos os pacientes. A possibilidade de perfuração está associada ao comprimento e à agudeza do objecto engolido. Ossos afiados ingeridos, peixes e espinhas de galinha podem levar à perfuração intestinal e à peritonite. Goh et al afirmam que a maioria dos corpos estranhos que provocam a perfuração do tracto gastrointestinal eram de origem alimentar, tais como ossos de peixe, ossos de galinha, fragmentos de ossos ou conchas. Outro estudo sobre IFB descobriu que uma espinha de peixe era o corpo estranho mais frequentemente encontrado causando perfuração do tracto gastrointestinal. Em algumas culturas ou religiões, as pessoas preferem comer todas as partes do peixe e, portanto, a ingestão de espinhas de peixe e complicações relacionadas são comuns nestas populações. As perfurações gastro-intestinais causadas por uma espinha de galinha são relatadas com menos frequência. Também, diferentes complicações IG foram definidas na literatura como sendo causadas por ossos de aves, ossos de pato, ossos de coelho e fragmentos de ossos de carne.
Embora as perfurações intestinais possam ocorrer em qualquer parte do tracto intestinal, o local mais comum é a angulação aguda ou o estreitamento fisiológico, como a região ileocecal e a junção rectosigmóide. Relata-se que o íleo foi o local de perfuração em 83% dos casos. Goh et al registaram o local mais comum de perfuração intra abdominal como o íleo terminal em 38,6% dos casos. A perfuração do jejuno é menos frequente e a sua incidência é de aproximadamente 14,3%. Os factores predisponentes para a perfuração ou outras complicações são doença intestinal, aderências, doença diverticular, doença inflamatória intestinal, tumores intestinais, hérnias da parede abdominal e um laço cego do intestino. Glasson et al relataram um caso com diverticulum sigmóide perfurado causado por um osso de galinha. Akhtar et al relataram 3 casos com perfuração intestinal causada por ossos de galinha, dois casos tinham uma hérnia e o outro caso tinha diverticulite. No seu relatório de caso e revisão da literatura, McGregor et al apresentaram um caso em que o diagnóstico clínico de carcinoma anteriormente não diagnosticado foi estabelecido com base na perfuração do cólon resultante de osso de galinha/aves ingerido e também relataram 3 casos deste tipo na literatura.
Não houve distúrbios intestinais ou abdominais nos nossos casos, mas disseram ter tido obstipação de vez em quando. As perfurações intestinais podem apresentar diferentes manifestações clínicas, tais como abcessos intra-abominais, fístula anal ou abcesso rectal, fístulas coloentéricas, colovesicais ou rectocutâneas, e abdómen agudo. Uma apresentação clínica muito interessante relatada na literatura é uma fístula aortocola. Embora geralmente a FB anal ou rectal se envolva transanalmente e sejam possíveis causas de dor anal, tem sido relatada a ingestão de espinhas de peixe que levam a abcessos perianais, fístulas anais e dor anal severa. Adufull relatou que a ingestão de ossos de frango e fragmentos de osso de carne também pode causar dor anal, formação de abcesso e fístula anal. Cash et al também relataram abscesso anoretal e fístula causada por ossos de galinha ingeridos; declararam que um esfíncter anal parcialmente fechado contra as contracções rectais pode levar a estas perturbações.
IFB normalmente presente com sintomas não específicos e podem ocorrer diferentes sintomas clínicos nos pacientes. A dor abdominal é a queixa mais comum (95%), seguida de febre (81%) e peritonite localizada (39%). Os outros sintomas que podem ocorrer são náuseas, vómitos, hematochezia e melena. A perfuração do intestino e o abdómen cirúrgico agudo podem levar a um diagnóstico errado com outras condições que causam doenças abdominais cirúrgicas, tais como apendicite aguda, diverticulite ou úlcera péptica perfurada. O diagnóstico pré-operatório mais comum é o do abdómen agudo de origem incerta. As perfurações gástricas, duodenais ou cólicas podem apresentar-se como eventos mais crónicos, tais como massa abdominal ou abcesso. Normalmente os médicos não podem estabelecer um diagnóstico pré-operatório, uma vez que o paciente não se pode lembrar de uma ingestão de corpo estranho.
O nosso primeiro caso apresentou dor abdominal aguda e o segundo com dor anal grave, particularmente durante a defecação. Geralmente, nenhuma imagem específica é detectada por métodos de imagem. O gás abdominal livre devido a pneumoperitoneu, recolha de fluido abdominal, níveis de fluido gasoso devido a obstrução intestinal, ou uma imagem de osso de galinha facilita o diagnóstico pré-operatório.
Raramente é detectado gás livre nas radiografias abdominais; estava presente em apenas 20% dos casos com perfuração. De acordo com os estudos, o grau de radiopacidade das espinhas de peixe ingeridas varia de acordo com a espécie do peixe. Um estudo prospectivo de 358 pacientes com ingestão de espinhas de peixe revelou que uma radiografia simples tinha uma sensibilidade de apenas 32%. As espinhas de peixe ingeridas são ignoradas nas películas simples, uma vez que são minimamente radiopacas e os tecidos ou fluidos inflamatórios adjacentes interferem com a imagem da espinha de peixe.
Ultrasom pode detectar mesmo FB não radiopacos, tais como espinhas de peixe e palitos de dentes, com base na sua alta reflectividade e sombra posterior variável. Há casos relatados de FB ingeridos definidos pelos EUA. O fluido intra abdominal e as alterações dos tecidos adjacentes podem ser vistos usando US.
Abdominal CT scan pode detectar ainda mais detalhes, tais como obstrução intestinal, pneumoperitoneum, uma parede intestinal espessada ou corpo estranho. Goh et al relataram, no seu estudo de sete pacientes com perfuração de espinhas de peixe, que foi feito um diagnóstico correcto em cinco dos sete relatórios radiológicos originais. Contudo, na revisão retrospectiva dos exames, as espinhas de peixe puderam ser identificadas em todos os casos, aparecendo tipicamente como uma lesão calcificada linear rodeada por uma área de inflamação.
Neste relatório, a radiografia abdominal do primeiro caso foi avaliada como normal, a ecografia e a tomografia só mostraram líquido intra-abdominal e, portanto, a avaliação pré-operatória não foi diagnóstica. No entanto, na avaliação pós-operatória do TAC, os radiologistas detectaram uma lesão radiopaca no íleo terminal. No segundo caso, não foi realizado qualquer exame radiográfico, uma vez que o exame radiográfico foi insuficiente para revelar FBs não radiopacos e outras complicações intra-abominais. Preferimos apenas a tomografia computorizada para métodos de imagem. A TC não revelou nenhuma patologia, excepto uma lesão de densidade óssea no recto.
Apenas 1% das FB complicadas ingeridas no tracto gastrointestinal requer uma operação cirúrgica; 10% a 20% delas são removidas com sucesso por métodos não operatórios, tais como a endoscopia. Se o corpo estranho estiver na região anorectal, é facilmente removido através de proctosigmoidoscopia ou digitalmente. Watanabe et al detectaram uma espinha de peixe presa na parede do cólon sigmóide por sigmoidoscopia e removeram-na com uma laço de sigmoidoscopia.
Nos últimos anos, a laparoscopia tem sido utilizada para a remoção intraperitoneal e intraluminal de corpos estranhos com sucesso. A laparoscopia é menos invasiva do que a laparotomia e, portanto, pode ser uma boa escolha para a remoção de FB. Hur et al relataram dois casos de peritonite causada por ossos afiados perfurando o tracto intestinal e os ossos foram removidos com sucesso por laparoscopia. O tratamento cirúrgico é baseado na remoção de FB e lavagem peritoneal. A intervenção cirúrgica adequada é decidida de acordo com a localização anatómica da perfuração ou outros achados patológicos clínicos, tais como sutura primária de um segmento de intestino perfurado, ressecção do intestino e um procedimento de Hartman. O tratamento antibiótico também deve ser acrescentado ao tratamento cirúrgico. Geralmente, os cirurgiões preferem a ressecção; a utilização de suturas primárias é rara na literatura. Na presença de quaisquer perturbações cirúrgicas acompanhadas, tais como hérnias da parede abdominal, diverticulite ou tumor sigmóide, é realizado o tratamento apropriado.
Quando uma fístula perianal ou abcesso ou uma fístula colovesical é causada por uma FB, após a remoção da FB, o abcesso pode ser drenado e a fístula pode ser operada. Aduful também relatou dois casos de ossos engolidos que causaram dor anal e fístula anal.
O nosso primeiro caso foi um abdómen cirúrgico agudo; era uma paciente idosa com distúrbios cardíacos, respiratórios e renais. Os anestesistas avaliaram a doente utilizando a classificação da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA), ASA-4, e assim foi preferida uma laparotomia, que foi uma cirurgia rápida e um método bem conhecido. A laparoscopia não foi preferida devido a condições técnicas. Durante a operação, observou-se a perfuração do íleo por um fragmento ósseo e fluido purulento difuso intra-abdominal. O caso não era adequado para a reparação primária, considerámos que a anastomose pode representar um risco e, por conseguinte, foi realizada uma ressecção e ileostomia final. No segundo caso, como se suspeitou de um FB e foi feito um exame rectoscópico cuidadoso sob sedação, o fragmento ósseo impactado foi visto e removido.
Complicações devidas a fragmentos ósseos ingeridos não são comuns e o diagnóstico pré-operatório continua a ser um desafio. O historial médico do paciente pode ser enganador e os sintomas clínicos não são específicos. Podem apresentar-se com diferentes manifestações clínicas no intestino. O fragmento ósseo ingerido pode causar perfuração intestinal em qualquer local, desde o jejuno à margem anal, obstrução e formação de fístula. Um clínico experiente deve suspeitar de tais condições na presença de alguns factores predisponentes, como a alimentação rápida e o uso de próteses nos idosos, e deve considerar várias opções cirúrgicas.