Discussão
Dr. R. Scott Jones (Charlottesville, Virginia): Todos reconhecemos que o cancro do pâncreas continua a ser um dos maiores assassinos com que nos confrontamos. E apercebo-me de que havia uma série de pacientes neste estudo que não tinham cancro do pâncreas, mas a maioria dos pacientes tinha cancro do pâncreas ou periampullary.
Como recentemente, talvez há 15 ou 20 anos, alguns líderes em cirurgia adoptaram uma visão bastante niilista do cancro, adenocarcinoma da cabeça do pâncreas, dizendo que a maioria dos pacientes é melhor contornada por causa da futilidade de fazer ressecções. Mas todos sabemos que desde essa altura tem havido uma melhoria dramática na mortalidade operatória – ou devo dizer, na sobrevivência operatória. Tem havido uma melhoria marcada na aplicação da terapia adjuvante. E embora as malignidades peripancreáticas continuem a ser bastante letais, estamos a assistir em todo o país e no mundo a um número crescente de sobreviventes e de sobreviventes a longo prazo.
A razão pela qual revejo tudo isso e levo o vosso tempo com isso é que agora estamos aqui hoje a analisar realmente os resultados e a qualidade de vida após a ressecção do cancro pancreático e outras malignidades peripancreáticas. E penso que isto, a oportunidade para o Dr. Yeo nos apresentar este trabalho hoje, depende simplesmente do trabalho e da diligência e persistência das pessoas que vieram antes.
P>Puito que é altamente provável, à medida que avançamos no próximo milénio, que tenhamos ainda mais sobreviventes devido a melhores técnicas e tratamentos e ao reconhecimento e compreensão da doença. Por isso, é importante agora que comecemos a concentrar a atenção na qualidade de vida, como ele e os seus colegas estão a fazer.
Queria fazer uma pergunta e fazer outro comentário. E a questão é pedir ao Dr. Yeo para elaborar um pouco – ele mencionou isto com os pacientes com pancreatite, mas eu gostaria que ele elaborasse, se ele puder – até que ponto a progressão e a recorrência da doença no grupo do cancro pancreático e no grupo do cancro periampullar contribuíram para a diminuição da qualidade de vida que observaram nesses pacientes ao longo do tempo.
O outro comentário que queria fazer é que algumas das coisas que reconheceram neste estudo, tais como a qualidade das fezes, por exemplo, e a diabetes, são tratáveis, e é importante para nós reconhecermos isso. Penso que na nossa própria prática temos ficado mais sensíveis a ouvir os pacientes e a falar com eles, e muitos desses pacientes podem melhorar ainda mais a sua qualidade de vida com o tratamento da esteatorreia, que está prontamente disponível. Algumas das consequências da diabetes podem ser controladas. Mesmo que tenham diabetes, a qualidade de vida pode ser ainda mais controlada com uma gestão cuidadosa desse problema.
Desejo encerrar agradecendo ao Dr. Yeo e aos seus colegas por este estudo. Penso que o facto de terem este grande número de pacientes que sobreviveram durante muito tempo é realmente uma espécie de bónus à informação que é fornecida nesta palestra.
Dr. John H. Pemberton (Rochester, Minnesota): Levanto-me, não como especialista nesta operação, mas sim com um interesse em medidas de qualidade de vida, particularmente na nossa área de cancro rectal, cancro do cólon, e anastomose ileoanal. Gostei muito da apresentação; é uma experiência maravilhosa. E é interessante que a sua equipa esteja agora a fazer perguntas sobre como estão os pacientes, e não apenas se estão ou não vivos.
p>Tenho algumas perguntas. Considerámos muito importante nos inquéritos sobre qualidade de vida que o cirurgião cirúrgico não esteja envolvido em nenhum momento no interrogatório, porque os pacientes sentem que têm de responder positivamente. Investiram muito tempo e esforço, viram o cirurgião fazer o mesmo, e há uma tendência para tentar sempre agradar ao cirurgião. O cirurgião cirúrgico esteve de alguma forma envolvido na determinação destes resultados de qualidade de vida?
É importante, também, penso eu, caracterizar o grupo de pacientes que não responderam ao questionário. A taxa de resposta de 60% no grupo de pacientes com pancreaticoduodenectomia é realmente bastante boa, mas a taxa de 37% na volta/hole e a taxa de 31% no grupo de controlo é bastante baixa. Pode haver algum grau de má interpretação dos dados com estas fracas taxas de resposta.
P>Pergunto sobre a caracterização dos pacientes que não responderam porque realmente não deveriam ser diferentes dos pacientes que responderam, em termos de diagnóstico, resultado, e resultados funcionais. Se forem diferentes, então o pressuposto é que seleccionou o melhor ou, alternadamente, o pior dos pacientes que responderam ao seu questionário, e assim, os dados seriam suspeitos.
Finalmente, assinalou que o resultado parecia basear-se no diagnóstico. Curiosamente, os pacientes com pancreaticoduodenectomia tiveram todos tipos de funções questionáveis após a operação, no entanto, aqueles com pancreatite crónica e adenocarcinoma tiveram piores resultados em termos de qualidade de vida do que aqueles com doença benigna ou bom prognóstico de cancro. Neste meio de diferentes tipos de subgrupos, uma avaliação do MMPI ou do índice de personalidade dos grupos de doentes ajudá-lo-ia a interpretar melhor os seus dados?
Dr. Dana K. Andersen (New Haven, Connecticut): Embora a operação Whipple possa ser considerada segura e os resultados bons, a morbilidade precoce e tardia que acompanha a operação, e a incidência de nova diabetes em particular, levou-me a explorar procedimentos alternativos para a doença benigna da cabeça do pâncreas. Durante os últimos 2 anos, utilizei a ressecção da cabeça pancreática em duodeno, ou procedimento Beger, e a pancreaticojejunostomia lateral prolongada com escavação da cabeça pancreática, ou procedimento Frey, em 16 pacientes com pancreatite crónica ou tumores benignos. Comparei os meus resultados com 11 operações de Whipple, seis ressecções pancreáticas distais, e cinco esfíncteres do canal pancreático realizadas durante este mesmo período de tempo.
Os custos e riscos operativos dos procedimentos são aqui definidos como tempo operatório médio, perda média de sangue intra-operatório, tempo de internamento hospitalar, e complicações maiores. Os resultados são indicados como a incidência de nova diabetes mellitus no período pós-operatório, insuficiência exócrina, necessidade de analgesia persistente, e recuperação funcional total.
A minha experiência inicial indica que os procedimentos de Beger e Frey requerem menos recursos operatórios e hospitalares em termos de tempo operatório, perda de sangue intra-operatório, e tempo de internamento hospitalar.
Encontrou uma fuga pancreática no procedimento de Beger e uma fuga pancreática na operação de Whipple, ambas as quais foram geridas com drenagem percutânea. A ocorrência de nova diabetes foi observada num paciente de Whipple, e um paciente adicional de Whipple teve um agravamento da diabetes de diabetes não dependente de insulina para diabetes insulino-dependente. De 12 pacientes com pancreatite crónica que foram submetidos aos procedimentos Beger ou Frey, no entanto, não se registaram novos casos de diabetes no pós-operatório. E em dois de cinco pacientes com diabetes pré-operatória, o grau de intolerância à glucose melhorou de facto, quer com a ausência de dependência de insulina, quer com a terapia medicamentosa.
Insuficiência exócrina e a necessidade de substituição da enzima pancreática foi observada em metade dos pacientes com pancreatite crónica, e a necessidade de analgesia persistente e o não regresso ao pleno emprego ou actividade foi observada apenas em pacientes com pancreatite grave ou familiar.
Baseado nesta experiência, acredito que a ressecção da cabeça do pâncreas com preservação do duodeno e o procedimento de Frey oferecem ambas melhores alternativas do que a operação de Whipple para pacientes com doença benigna. E assim são as minhas perguntas para o Dr. Yeo, já começou a oferecer estas novas operações alternativas aos pacientes com doença benigna, e em caso afirmativo, o que determina qual a operação que realiza?
Dr. J. Bradley Aust (San Antonio, Texas): Penso que estes são grandes estudos, e vai haver necessidade de mais destes estudos de resultados. À medida que avaliamos todas as nossas formas de terapia cirúrgica, há esta questão: fizemos algum bem?
Gostaria de sugerir que fizesse uma avaliação pré-operatória destes pacientes para provar que mudou a sua situação para melhor. Isto faz-me lembrar a velha história sobre o paciente que foi ao médico e lhe fez a pergunta: “Serei eu capaz de tocar piano quando terminarmos esta cirurgia? E o médico diz: “Porquê, é claro que o fará”. Ele diz: “Isso é maravilhoso; eu nunca pude tocar antes”
Dr. Charles J. Yeo (Discussão de Encerramento): Agradeço a todos os discutentes pelas suas excelentes perguntas e admito que não sou pianista. Quero realmente agradecer ao Sul por ter este artigo sobre o programa e por trazer este campo à baila. Penso que é muito importante que avaliemos estes resultados agora que temos uma coorte substancial.
p>As observações do Dr. Jones estavam correctas no alvo. Penso que não há dúvida de que o que estamos a fornecer aqui é um instantâneo de um grupo de pessoas que por acaso sobreviveram a uma grande operação e estão agora vivas. Claramente, as pessoas que nos responderam estão a ir bastante bem. Elas sentem-se bastante fortes em relação a Hopkins e estão dispostas a responder a um questionário que lhes é enviado pelo correio, pelo que têm uma motivação e agradecimentos intrínsecos. E penso que é por isso que o grupo de DP, voltando à pergunta do Dr. Pemberton, nos respondeu tão bem.p> Penso que também é muito verdade que pode haver alguns pacientes que receberam este questionário, mas não responderam porque se estavam a sair mal. Não há dúvida de que algumas pessoas não respondem porque estão doentes e doentes e em declínio.
Temos alguns dados longitudinais que um dos meus co-autores, JoAnn Coleman, consultou de forma muito preliminar, enviando avaliações em série da qualidade de vida a doentes com cancro do pâncreas. Estes mostram, como seria de esperar, um declínio na avaliação da qualidade de vida porque a doença continua a ser problemática com apenas cerca de 15% a 20% de sobreviventes de 5 anos. Portanto, se os seguirmos o tempo suficiente, penso que veremos definitivamente uma diminuição, e isso é algo em que precisamos de trabalhar – como podemos melhorar não só a qualidade de vida, mas também como podemos melhorar a sobrevivência global?
Dr. Pemberton perguntou sobre o envolvimento dos cirurgiões. Os nomes dos cirurgiões assistentes não apareceram no formulário que foi enviado aos pacientes. O formulário foi na realidade enviado como uma carta de formulário declarando que estávamos interessados em ter a sua resposta a estes dois questionários simples.
I traz a palavra “simples” porque houve uma série de estudos que incidiram sobre a qualidade de vida. Muitas pessoas na sala são mais peritas do que eu nisto, mas penso que é seguro dizer que a avaliação precisa de ser simples, e não precisa de ser demorada. E voltando à pergunta do Dr. Pemberton, penso que pode definitivamente haver espaço para fazer mais análises de alguns destes subgrupos, particularmente com testes MMPI e outras ferramentas de avaliação, mas é preciso pesar quão árduo isso é para os pacientes e quão demorado é versus a simplicidade nas taxas de resposta.
Dr. Andersen traz à tona um ponto muito importante, e que é a doença benigna. Agradeço-lhe, Dana, por partilhar connosco os seus dados. Existem certamente muitas opções de tratamento para a pancreatite crónica. Elas expandiram-se nos últimos anos. Há o Whipple, há o procedimento de partilha do duodeno, uma variante do tipo Puestow, ressecções distais. Favorecemos certamente as opções não-reeccionais em pacientes com canais principais do pâncreas dilatados. Observamos, no entanto, que vários estudos indicaram que estes pacientes não estão livres de insuficiências exócrinas ou endócrinas finais. Assim, quando os pacientes são seguidos o tempo suficiente, devido à natureza da sua pancreatite crónica como um processo fibrótico parenquimatoso progressivo, deterioram-se de facto.
P>Pós a sua pergunta sobre a qualidade de vida neste grupo benigno, na reunião do SSAT em Maio de 1999, apresentámos uma avaliação da qualidade de vida em mais de 200 pacientes com pancreatite crónica, subagrupando-os no Whipple, nas variantes do tipo Puestow e Puestow, incluindo o Frey, ressecções distais, e procedimentos ampulatórios, e constatámos que a qualidade de vida melhorou em todos os pacientes em todos os subgrupos quando o denominador inicial eram pacientes com pancreatite crónica. Assim, a cirurgia em pacientes com pancreatite crónica devidamente seleccionados melhora certamente a sua qualidade de vida.
Sobre a pergunta do Dr. Aust, penso que as avaliações pré-operatórias são importantes. Aprendemos, tal como fizemos algumas destas avaliações, que é importante saber de onde elas começam. Nos doentes com cancro do pâncreas, penso que se lhes fosse dada uma avaliação da qualidade de vida 1 semana antes de uma operação de Whipple, seria bastante dramático. Eles estariam absolutamente assustados de morte. Muitos deles estão com comichão, têm dores abdominais terríveis, e estão absolutamente debilitados social, psicológica e fisicamente e apenas torturados por este diagnóstico. Por isso, penso que isso provavelmente só mostraria mais vividamente as diferenças na qualidade de vida quando se compara pacientes assustados até à morte com um tumor, com pacientes que tiveram uma ressecção bem sucedida e são sobreviventes.