Discussão
Neste relatório de caso, apresentamos um paciente com toxicidade macular precoce e baixa dose de HCQ.
Marmor e Melles indicam que o factor de risco mais crítico para o desenvolvimento da toxicidade de HCQ é a dose diária excessiva por peso e a duração da utilização (que está ligada à dosagem como factor crítico). Estes autores também demonstraram que a prevalência da toxicidade da retina é inferior a 1% nos primeiros 5 anos e inferior a 2% nos primeiros 10 anos de utilização do HCQ para indivíduos com doses prescritas de ≤5.0 mg/kg. Com base nestes dados, a Academia Americana de Oftalmologia (AAO) emitiu recomendações baseadas no peso para a dosagem de HCQ em directrizes recentes, ou seja, os utilizadores devem permanecer abaixo da dose de 5 mg/kg de peso real para optimizar a dose versus risco.
O nosso paciente teve um factor de risco significativo para a toxicidade a curto prazo. A dose recomendada de <5 mg/kg/dia com base no peso real foi excedida durante 1 mês; a dose ideal deveria ter sido <350 mg/dia.
Parte da dose, nenhum dos outros factores de risco (maculopatia preexistente, doença renal, e uso de tamoxifeno) estavam presentes no nosso paciente.
Outras vezes, sugere-se que alguns pacientes têm uma predisposição genética para a toxicidade do HCQ, e que os polimorfismos no gene do citocromo P450 podem influenciar as concentrações sanguíneas. Infelizmente, a análise genética não pôde ser realizada no nosso caso.
Outro possível factor contribuinte é que o paciente foi iniciado com dexketoprofeno trometamol, um medicamento anti-inflamatório não esteróide (NSAID), simultaneamente com o tratamento do HCQ. Ambos os medicamentos são metabolizados no fígado por enzimas citocromo P450. É possível que estes medicamentos tenham interferido com o metabolismo normal do citocromo P450 e excreção do HCQ, levando a uma toxicidade precoce.
O único caso apresentado semelhante ao nosso na literatura tomou uma dose de HCQ 200 mg/dia durante 2 meses, associado ao uso ocasional de AINE e tratamento concomitante com metotrexato, o que poderia envolver interacção farmacológica causada pela metabolização do fígado e dos rins.
Se o rastreio for conduzido correctamente, a toxicidade poderia ser detectada antes de a visão ser significativamente afectada. A AAO recomendou que todos os pacientes que iniciam a terapia com HCQ deveriam ter um exame oftalmológico de base no primeiro ano após o início do medicamento para documentar quaisquer condições oculares complicadoras e para registar o aspecto do fundo e o estado funcional. Se o risco inicial de retinopatia de HCQ for baixo numa dose adequada e a ausência de factores de risco, o rastreio anual pode ser adiado por até 5 anos de exposição. A despistagem anual anterior deve ser considerada se o risco for elevado, tal como dose elevada e longa duração de utilização, doença renal concomitante, ou utilização de tamoxifeno. Os testes primários de despistagem são campos visuais automatizados, TOC de domínio espectral, electroretinograma multifocal, e autofluorescência de fundos. A retinopatia HCQ não é reversível e os danos celulares podem progredir durante vários anos, mesmo depois de o medicamento ter sido parado. Portanto, é essencial continuar a seguir o paciente apropriadamente.
Desenvolvimento da toxicidade do HCQ a curto prazo, como no presente relatório de caso, pode indicar que a maculopatia é causada por etiologias multifactoriais. São necessários mais estudos para compreender os mecanismos de toxicidade.