Dados recentes relativos a Statins
P> Nós, cardiologistas, precisamos de pensar na monitorização do PRC na prevenção secundária? Estes já são pacientes de alto risco; existe algum benefício incremental em medir o PCR? Em Janeiro deste ano, saíram 2 novos artigos que realmente acrescentaram uma nova perspectiva importante a esta questão.
Fizemos uma análise pré-especificada no PROVE IT/TIMI 22 para determinar quanto do benefício da terapia com estatina foi atribuível à redução do LDL e quanto foi atribuível à redução do PCR. Examinámos o LDL alcançado e o CRP alcançado aos 30 dias, para permitir a resolução do CRP de fase aguda e dar tempo para as estatinas terem um efeito estabilizador no LDL. A partir de 30 dias, até que ponto previmos bem os acontecimentos? Aqueles que obtiveram as suas LDL abaixo dos 70 mg/dL, e cerca de 50% dos doentes tiveram uma taxa de eventos mais baixa. Mas há um outro lado da história. Cinquenta por cento dos doentes obtiveram os seus PCR abaixo de 2 mg/L e 50% estavam acima de 2 mg/L a 30 dias, e esses níveis foram igualmente preditivos dos eventos subsequentes. Estes são os mesmos pacientes ou são pacientes diferentes? Estávamos bastante confiantes de que seriam pacientes diferentes, porque em todo o trabalho anterior, não havia praticamente nenhuma relação entre LDL e PCR, e nenhuma relação na mudança no LDL e na mudança no PCR. Foi exactamente isso que encontrámos. Apenas 3% da variação no PRC dos seus pacientes podem ser previstos com base no seu LDL. Então, o que acontece se o PRC descer, mas o LDL não? O que encontrámos foi uma redução de cerca de 50% dos eventos nesta população. E se o LDL descer? Será que a redução do PRC proporciona mais benefícios? A resposta simples a essa pergunta é sim. Cerca de 25% não só obtiveram o LDL abaixo dos 70 mg/dL, como também o CRP abaixo dos 2 mg/L, e como grupo estes pacientes fizeram substancialmente melhor em termos de sobrevivência a longo prazo sem eventos. Além disso, se o PCR desceu ainda mais, para menos de 1 mg/L, as taxas de eventos foram ainda mais baixas.
O valor preditivo do hsCRP mantém-se mesmo depois de se ajustar à idade, sexo, estado tabágico, diabetes, hipertensão, obesidade, pico de creatina cinase, classe Killip, revascularização precoce, e HDL; nada muda. Mesmo com estes ajustes, a PCR continua a ser um forte preditor de resultados. Mas uma grande questão permanece. Será a droga, ou serão os níveis? Quanto mais potente for uma estatina, em média, maior é a redução da PCR; mas para o paciente individual, esta é uma resposta altamente variável.
Em PROVE IT/TIMI 22, o que é particularmente interessante é que se o LDL estava abaixo dos 70 mg/dL e a PCR estava abaixo dos 2 mg/L, a sobrevivência era a mesma independentemente do fármaco utilizado. O mesmo era válido para pessoas com um LDL inferior a 70 e CRP elevado, e em pessoas com LDL superior a 70 e CRP elevado ou baixo. Por outras palavras, o que importava não era tanto o medicamento; o que importava era se os pacientes atingiam ou não os “duplos objectivos” de redução tanto do LDL como do PRC. Atingir estes objectivos duplos parece ser mais importante do que como se chega lá. Quando nos ajustamos apenas a estes 2 factores – o LDL e o PCR que foram alcançados – e reexaminámos o benefício geral no ensaio PROVE IT de atorvastatina 80 mg versus pravastatina 40 mg, a razão de probabilidade passou para 1,00; não houve diferença.
Os dados REVERSAL apareceram simultaneamente; os mesmos medicamentos foram utilizados, nas mesmas doses, em pacientes estáveis, analisando as medições intravasculares de ultra-sons do volume da placa. Estes resultados também não mostraram qualquer relação entre a alteração do LDL e a alteração da PCR, quer com pravastatina quer com atorvastatina. À medida que o LDL desce, procuramos um abrandamento da progressão da doença. À medida que o PRC desce, há também um abrandamento da progressão com um pouco de twist-namely que quando o PRC desce muito, o volume do ateroma começa realmente a cair abaixo da linha zero. Os investigadores REVERSAL fizeram uma análise estratificada semelhante, como a que fizemos no PROVE IT/TIMI 22, analisando se os pacientes acabaram acima ou abaixo dos níveis medianos de LDL e CRP. Quando o LDL e o PRC não ficaram abaixo das suas medianas, houve uma progressão de 8-mm3. Quando apenas o LDL desceu abaixo da mediana, houve uma menor progressão. Quando apenas o CRP desceu, houve alguma regressão. E quando ambos desceram, houve mais regressão.
O que aprendemos com estes 2 estudos é que os pacientes em terapia com estatinas que atingem níveis baixos de PRC têm melhores resultados clínicos em todos os níveis de LDL atingidos. Os melhores resultados clínicos são obtidos entre doentes tratados com estatina que atingem os objectivos duplos de um LDL inferior a 70 mg/dL e de um CRP inferior a 2 mg/L. Isto é verdade para doentes tratados com estatina; não sabemos se isto é verdade para doentes de outras classes de medicamentos. A relação entre o LDL alcançado e o PCR alcançado é altamente variável para pacientes individuais e não pode ser prevista numa base clínica. Portanto, estratégias para optimizar e prescrever eficazmente estatinas para reduzir o risco podem precisar de medir e monitorizar o PRC exactamente da mesma forma que medimos e monitorizamos o LDL.
O ensaio JUPITER vai mais longe, para olhar para pacientes de prevenção primária que normalmente não se qualificam para estatinas: pessoas aparentemente saudáveis com LDLs inferiores a 130 e CRPs superiores a 2. Estamos a randomizar estes pacientes para rosuvastatina ou placebo e a olhar para parâmetros clínicos difíceis de 3 a 4 anos em 15.000 pacientes.