PATIENTES E MÉTODOS
Revimos retrospectivamente dados de 24 pacientes do sexo feminino que sofreram de linfedema após tratamento do cancro da mama e que foram submetidas a transplante de gânglios linfáticos por um de nós (C.B.) no Instituto Cavell em Bruxelas de 1991 a 1997. A idade média foi de 58,7 anos (intervalo, 37-80 anos) com um seguimento médio de 8,3 anos (intervalo, 5-11 anos). O linfedema do membro superior foi do lado direito em 14 pacientes e do lado esquerdo em 10 pacientes. Todas as pacientes foram previamente vistas pelo seu oncologista e consideradas na remissão do cancro da mama. O tratamento do carcinoma da mama realizado foi mastectomia (n = 3), mastectomia e radioterapia (n = 11), e mastectomia, radioterapia, e quimioterapia (n = 10). A linfadenectomia axilar tinha sido realizada em todos os casos. Em 18 pacientes, o linfedema do membro superior esteve presente durante pelo menos 1 ano ou mais (média, 5,6 anos; intervalo, 1-15 anos). Em 6 pacientes, esteve presente apenas durante alguns meses (média, 5 meses; intervalo, 3-8 meses). Foram excluídos do estudo os doentes que se queixaram de dor e/ou que se apresentavam com paralisia e/ou elefantíase. Todos os pacientes foram submetidos a fisioterapia e foram considerados resistentes a ela.
Linfedema foi avaliado por medições, episódios infecciosos, e linfangiografia isotópica.
Medições foram semanais durante o mês pré-operatório e foram realizadas antes e depois da fisioterapia. Os locais medidos foram no pulso, 10 cm acima do pulso, no cotovelo, e 10 cm acima do cotovelo. Os resultados foram então comparados com as medidas dos membros contralaterais.
O número de episódios infecciosos anteriores (erisipela, linfangite…) e o aspecto dos tegumentos na apresentação (elasticidade da pele e doença infecciosa) foram registados. Em caso de doença infecciosa, foi realizada terapia antibiótica e tratamento local.
A linfangiografia isotópica foi realizada em 20 pacientes. Em 15 pacientes, a linfoscintigrafia demonstrou a ausência tanto de gânglios linfáticos como de drenagem; e em 3 pacientes, a drenagem foi prejudicada sem demonstrar claramente a ausência de gânglios. Em 2 pacientes, a linfoscintigrafia foi normal.
As doentes foram divididas em 2 fases: fase I, edema precoce com não ou menos de 2 episódios infecciosos, elasticidade da pele preservada, e perímetro não excedendo 30% mais do que o braço contralateral (n = 6); fase II, edema mais antigo, na maioria das vezes com duração superior a 1 ano, mais de 2 episódios infecciosos, elasticidade da pele prejudicada, e perímetro medido entre 30 e 50% mais do que o braço contralateral (n = 18).
A abordagem cirúrgica da região axilar do membro linfedematoso foi realizada em busca de vasos receptores: tecido fibrótico muscular e queimado foram dissecados e ad-hesions libertados. Os vasos axilares foram dissecados e o pedículo periscapular foi isolado. Os ramos posteriores circunflexos foram individualizados e preparados para microanas-tomoses.
Foi então realizada uma incisão na região inguinal. A dissecção começou por visualizar a veia ilíaca circunflexa superficialis. A esse nível localizam-se os gânglios linfáticos irrigados pelos vasos ilíacos circunflexos e sem ligação directa com a drenagem linfática do membro inferior. Estes gânglios foram dissecados, libertados, e elevados externa a interna ao nível da aponeurose muscular. Os nódulos foram então colhidos com uma abundante quantidade de tecido adiposo circundante.
Nódulos linfáticos foram então transplantados no local de recepção axilar. A artéria e a veia foram anastomosadas com os vasos previamente preparados, utilizando técnicas microcirúrgicas. Tanto as abordagens axilar como inguinal foram fechadas na drenagem por sucção.
Em 7 casos, devido a um resultado incompleto ao nível do antebraço, foi realizado um segundo procedimento. Os gânglios linfáticos foram colhidos da mesma forma no local inguinal contralateral e foram transplantados ao nível do cotovelo.
Cirurgia de seguimento, a drenagem manual (fisioterapia) foi realizada no primeiro dia pós-operatório e diariamente durante os primeiros 3 meses. A drenagem manual foi então realizada duas vezes por semana durante os 3 meses seguintes e descontinuada. Não foi aplicado curativo de compressão elástica após a cirurgia para evitar compressão nos gânglios linfáticos transplantados e na anastomose microcirúrgica. O tratamento anti-lesão foi administrado principalmente acetilsalicilatos durante o período pós-operatório.
Os resultados a longo prazo foram avaliados de acordo com a elasticidade da pele e existência de doença infecciosa, diminuição ou desaparecimento do linfedema avaliado por medições, efeitos observados na linfangiografia isotópica, e capacidade de parar ou interromper a fisioterapia após 6 meses. Os resultados a longo prazo foram também avaliados de acordo com a duração do linfedema antes da cirurgia e a ocorrência de paragem após a cirurgia.