DISCUSSÃO
Embora os sintomas, sinais, e curso clínico da nossa paciente fossem inicialmente preocupantes para a infecção, ela melhorou rapidamente e as causas infecciosas foram descartadas. Assim, o seu quadro clínico foi considerado consistente com um diagnóstico de febre do algodão. A febre do algodão é um diagnóstico de exclusão e caracteriza-se pelo aparecimento agudo de febre e leucocitose imediatamente a seguir à injecção de drogas intravenosas ao filtrar através do algodão. Os sintomas começam 15-30 minutos após a injecção, e são frequentemente acompanhados por falta de ar, arrepios, dores de cabeça, mialgia, dor abdominal, náuseas, vómitos e taquicardia. Embora a febre do algodão seja auto-limitada e normalmente dure 6 a 12 horas, pode continuar até 24 a 48 horas.
p>Embora a maioria das vezes associada à injecção de heroína,6,7 a febre do algodão também tem sido descrita quando se injecta hidromophone8 ou uma combinação de pentazocina e metilfenidato.9 A fisiopatologia é mal compreendida, mas foram propostas três teorias patogénicas.9 A teoria farmacológica pressupõe que os extractos de algodão contêm substâncias solúveis em água, com actividade pirogénica. A teoria imunológica propõe que as pessoas podem ter anticorpos para o próprio algodão. Contudo, não foram encontradas provas que apoiem a teoria imunológica ou farmacológica. Finalmente, a teoria das endotoxinas sugere que a febre do algodão pode resultar da libertação de endotoxinas de bacilos Gram negativos, tais como os aglomerados de Enterobacter, que se tem demonstrado colonizar regularmente o algodão.10 Mais apoiando esta teoria das endotoxinas, um caso de febre do algodão foi descrito em conjunto com a bacteremia de E. agglomerans.6
Este caso actual representa um lembrete humilhante das disparidades significativas no conhecimento médico e na consciência cultural entre os provedores e os seus pacientes. Na sequência de uma avaliação extensiva de uma infecção oculta num utilizador de drogas por injecção febril, apenas a percepção serendipital do doente acabou por levar ao diagnóstico da febre do algodão. Existem poucas publicações sobre a febre do algodão6-9,11; assim, não existem dados epidemiológicos sobre a incidência da febre do algodão, salientando a falta de conhecimento geral sobre esta entidade clínica na prática médica actual. No entanto, existem múltiplas fontes de informação para os utilizadores de drogas injectáveis no “fórum das drogas”, “opiophile” e “Heroin Helper”, levando a uma maior consciencialização da febre do algodão entre a população de utilizadores de drogas injectáveis em comparação com a comunidade médica. Um médico de medicina de emergência estima que vê aproximadamente um desses pacientes por mês.7 Contudo, os utilizadores de drogas injectáveis estimam a incidência da febre do algodão em cerca de 5% por ano de utilização.12 Como se trata de uma doença mal caracterizada e de um diagnóstico de exclusão, a incidência real é provavelmente muito mais comum do que a reconhecida pela comunidade médica.
A avaliação de um utilizador de drogas injectáveis febril continua a apresentar desafios de diagnóstico para os fornecedores. Embora a maioria dos utilizadores de drogas injectáveis tenha uma fonte de febre facilmente identificável, tal como pneumonia ou celulite, existe um subconjunto de doentes em que a causa da sua febre não é facilmente identificável, e cerca de 8-11 % são encontrados com infecções graves como a endocardite.3,13,14 Como a apresentação da febre do algodão e da endocardite são semelhantes, é importante considerar a endocardite antes de se fazer o diagnóstico da febre do algodão. A incidência de endocardite nos utilizadores de drogas injectáveis é estimada em 1,5-3,3 casos por 1000 utilizadores de drogas injectáveis por ano.15-17 Este risco é ainda maior na presença de HIV simultâneo, que é anualmente estimado em 6,6 por 1000 utilizadores de drogas injectáveis; este número reflecte uma redução dramática desde o advento das terapias anti-retrovirais altamente activas.18 Outra complicação rara do uso de drogas injectáveis é a osteomielite, que deve ser considerada no contexto clínico apropriado.3
Apesar do fardo conhecido da doença, a avaliação de um utilizador de drogas injectáveis febril pode ser dispendiosa e difícil. Tentativas de desenvolver algoritmos de triagem e diagnóstico para utilizadores de drogas por injecção febril têm sido mal sucedidas na previsão precisa de quem terá e quem não terá endocardite.2,3 Por conseguinte, continuamos a recomendar a observação de utilizadores de drogas por injecção febril, que muitas vezes são incapazes ou não querem acompanhar, até que as culturas de sangue sejam negativas.13
No nosso paciente, que acabou por ter uma doença auto-limitada, a interpretação inicial da ressonância lombar no contexto de febre, leucocitose e uso recente de drogas injectáveis, levou a uma avaliação diagnóstica extensa mas adequada. Embora a febre do algodão seja um diagnóstico de exclusão, uma maior consciencialização desta condição iria provavelmente melhorar a capacidade dos prestadores de cuidados de apoio, ao mesmo tempo que excluía doenças com maior morbilidade, tais como endocardite e osteomielite.