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h2>Avaliação estática e dinâmica das estruturas envolvidas durante a deglutição

Avaliação vídeo-endoscópica da deglutição é realizada com um rinofaringoscópio de fibra óptica para o estudo da fisiologia e fisiopatologia de certas fases da deglutição, particularmente a fase faríngea. Este exame oferece informações detalhadas sobre a deglutição e as funções relativas das vias respiratórias superiores e do tracto digestivo superior. A avaliação endoscópica da deglutição também pode ser obtida através do teste da sensibilidade laríngea; isto é conseguido estimulando directamente as várias áreas faríngeo-laríngeas com a ponta do rinofaringolaringoscópio. Esta avaliação pode ser completada pela administração rítmica do ar numa sequência de pressões, para provocar a adução laríngea e consequentemente estabelecer o limiar de sensibilidade (FEESST).

Durante o exame FEES, podem ser mantidas posições compensatórias para melhorar a eficácia de deglutição e podem ser realizadas manobras terapêuticas que podem ajudar a estabelecer a abordagem de reabilitação adequada para gerir as técnicas de alimentação e de deglutição. Assim, FEES oferece a possibilidade de estudar a fisiologia da deglutição, a avaliação da presença, grau e tipo de disfagia, e é também um bom método para estabelecer os melhores meios de alimentação (por boca, por boca com restrições alimentares, por tubo), para indicar e seguir programas de reabilitação apropriados, para aconselhar dietas e para planear qualquer outra investigação de diagnóstico 18.

É necessária uma competência específica para a realização de um exame de ALIMENTAÇÃO: em particular, o otorrinolaringologista e/ou o especialista foniátrico envolvido deve estar familiarizado com a fisiologia e fisiopatologia da deglutição, as principais perturbações que causam disfagia, bem como as manobras, exercícios e técnicas utilizadas na reabilitação. Além disso, o especialista que executa FEES deve não só ser capaz de gerir um sujeito com distúrbios de deglutição, mas também estar bem treinado na utilização de endoscopia flexível – especialmente FEES – em pacientes disfágicos 19,

p>Videoendoscopia permite uma avaliação estática e dinâmica das estruturas das vias respiratórias superiores e do tracto digestivo superior. No que diz respeito à investigação estática, recomendam-se três posições principais para a ponta do endoscópio 1 2 20: naso-faríngea, posição superior e posição inferior. Na posição superior (com o endoscópio junto ao velum palati), é possível detectar a estagnação da secreção nas valéculas glossoepiglóticas, os recessos piriformes, a área interaritenóide e o vestíbulo laríngeo.

A posição inferior (o endoscópio é colocado no aditus laríngeo) é a mais apropriada para estudar a função do esfíncter laríngeo, que pode ser testada simplesmente convidando o doente a tossir, engolir saliva e efectuar uma manobra de Valsalva 7.

Avaliação estática da morfologia e função das vias aéreas superiores e do tracto digestivo superior é seguida por uma avaliação dinâmica da deglutição, administrando um bolo ao paciente. A presença de secreção abundante no vestíbulo laríngeo ou uma tosse não protectora pode ser contra-indicação para um exame com um bolo.

Com pacientes com alto risco de inalação de um bolo, é aconselhável administrar um pequeno bolo de água corada com azul de metileno (alimento tingido de azul), para que seja mais fácil ver qualquer líquido a penetrar as vias respiratórias inferiores 17. Se o teste for positivo, sem desencadear reflexos protectores, como a tosse, é melhor não continuar a avaliação dinâmica com bolos de outras consistências. Por outro lado, se for negativo, ou positivo mas com um reflexo protector eficaz, é aconselhável continuar o teste dinâmico administrando substâncias de consistência bem tolerada pelo paciente e com uma cor contrastante com a da mucosa (por exemploNo que diz respeito à utilização de alimentos tingidos com azul de metileno, não se deve esquecer que uma overdose desta substância pode causar efeitos secundários graves (hiper-bilirrubinemia, anemia hemolítica corporal de Heinz, descamação da pele) 21. Não existem directrizes consensuais relativamente ao volume de corante a ser adicionado ao alimento; isto difere muito de um clínico para outro e a quantidade de corante adicionado é tipicamente “empolada” para o tom desejado de azul 22 23.

p>alguns autores sugerem que se inicie a avaliação dinâmica com alimentos sólidos, reduzindo gradualmente a consistência do bolus, uma vez que há menos probabilidade de inalação de alimentos de maior consistência 24. Além disso, os líquidos administrados durante a fase final da avaliação ajudariam a remover qualquer resíduo do bolus nas valéculas glossoepiglóticas, na base da língua, ou nos recessos piriformes, diminuindo assim o risco de inalação pós-parede 24.

Após a administração do alimento, o paciente deve mastigá-lo ou desintegrá-lo na boca e só o deve engolir quando lhe for pedido; desta forma, se houver uma gota prematura do bolo, este é facilmente visível. Isto está frequentemente associado à penetração de restos do alimento no vestíbulo laríngeo e nas vias respiratórias inferiores (inalação pré-solvagem). A fase orofaríngea não é visível endoscopicamente quando o reflexo de deglutição começa, porque o endoscópio estará em contacto com a base da língua, com a epiglote e com o próprio bolus (deglutição de white-out).

Durante esta fase, a penetração ou inalação do alimento pode ocorrer devido à incompetência da glote (inalação intra-swallowing). A inalação deve ser suspeita se houver sinais indirectos como tosse ou restos de um bolus no vestíbulo laríngeo. Se se suspeitar de inalação intrawallowing, é aconselhável convidar o doente a tossir várias vezes porque, em certos casos, isto pode expelir os restos do bolo das vias respiratórias inferiores mesmo alguns minutos depois de o alimento ter passado. No final de cada deglutição, é importante ver se e onde estão os restos do bolo; se estes forem abundantes, podem penetrar na laringe e causar inalação posterior (inalação pós-parede), possivelmente quando o paciente vira a cabeça ou quando está a falar.

Por isso, a inalação do bolo pode ocorrer como consequência de uma alteração em qualquer das fases de deglutição, especialmente se estiver associada a uma eficácia reduzida do reflexo da tosse; esta condição nem sempre é suspeita ao avaliar a história do caso e, se se apresentar sem sintomas ou associada a uma tosse ineficaz, só pode ser demonstrada com investigação instrumental (FEES, videofluoroscopia, cintilografia oro-faringo-esofágica).

Inhalation of a bolus during a FEES procedure is doubly important because not only it is a fundamental element requiring investigation but is also a complicação to be feared. O exame endoscópico dinâmico com bolos de consistência diferente não só revela uma eventual inalação, mas também revela a eficácia das várias posturas e manobras que facilitam a deglutição e que são espontâneas no paciente ou adquiridas após uma terapia de reabilitação específica.

Não obstante, não se deve esquecer que a inalação de um bolo é um factor de risco de pneumonia bronquial infecciosa que, em doentes debilitados, pode comprometer consideravelmente as suas condições gerais de saúde e requerer tratamento de emergência.

Ao realizar o exame de TAXAS e TAXASST, é necessário passar o endoscópio pela cavidade nasal, nasofaringe, e faringe. Ao fazer isto, é possível, em raras ocasiões, encontrar efeitos adversos que podem incluir: desconforto, amordaçamento e/ou vómitos, epistaxe anterior, epistaxe posterior, laceração da mucosa, reacções alérgicas/hipersensibilidade à anestesia tópica ou spray nasal, efeito adverso do azul de metileno, resposta vasovagal e laringoespasmo 6 10 18 25 26.

Discomfort tem sido relatado como o efeito adverso mais frequente, mas o uso de anestesia tópica pode reduzir a ocorrência, embora possivelmente afectando os mecanismos de deglutição 27. Alguns efeitos adversos, tais como alterações no ritmo cardíaco, epistaxe, laringoespasmo, e resposta vasovagal, podem apresentar riscos para a saúde do paciente; contudo, estudos têm demonstrado que estes eventos são pouco frequentes 28. Um estudo em 500 avaliações FEESST consecutivas em doentes com vários diagnósticos subjacentes, incluindo acidente vascular cerebral e doença neurológica crónica, revelou que uma pequena epistaxe com paragem espontânea da hemorragia ocorreu em 0,6% da coorte e não houve incidência de laringoespasmo ou resposta vasovagal 29. Resultados semelhantes foram encontrados em 305 pacientes externos examinados num ambiente de consultório: comprometimento das vias respiratórias 0% e epistaxe 1,1% 27. Dos 6000 exames FEES, Langmore et al. relataram 2 incidentes de laringoespasmo (0,03%), 4 episódios de vasovagal (0,06%) e 20 casos de epistaxe (0,3%) 30,

As possíveis complicações decorrentes dos FEES estão delineadas na TabelaIIII.