Relatório de casos
Um homem de 51 anos, com antecedentes de cirrose hepática secundária a esteato-hepatite não alcoólica, apresentado em Novembro de 2007 com um antecedente de um mês de dores abdominais crescentes e icterícia. Dados laboratoriais revelaram hiperbilirrubinemia com uma bilirrubinemia total de 3,3 mg/dL. As imagens iniciais incluíram uma tomografia computorizada (TC) abdominal revelando uma massa heterogénea com dilatação biliar associada no lóbulo direito do fígado sugestiva de colangiocarcinoma intra-hepático, cistos hepáticos, cirrose, e esplenomegalia juntamente com evidências de varizes periesofágicas e perigástricas. A ressonância magnética (RM) do abdómen durante a mesma hospitalização mostrou dilatação focal do ducto biliar comum superior distal à confluência dos ductos hepáticos, dilatação focal dos ductos biliares drenando o lobo hepático direito, um defeito de enchimento do ducto central do lobo hepático direito sem anomalias parenquimatosas hepáticas adjacentes, tudo isto sugerindo um colangiocarcinoma intra-hepático primário. O paciente foi submetido a uma colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (ERCP) com varreduras da irregularidade do ducto hepático direito, recolhendo o material de tecido mole utilizando uma rede Roth com exame microscópico revelando adenocarcinoma papilar, consistente com colangiocarcinoma primário (Figura 1).
Com evidência de invasão nos ramos certos da veia porta, o paciente foi considerado inconectável após consulta tanto com os cirurgiões hepatobiliares locais como com os cirurgiões de transplante do Hospital Universitário. O tratamento foi iniciado em Fevereiro de 2008 com uma combinação de gemcitabina e oxaliplatina (GEMOX). Após um período inicial de estabilidade da doença, uma RM após o seu 12.º ciclo de GEMOX em Setembro de 2008 mostrou a progressão da doença. Permaneceu em gemcitabina mas com doença progressiva, a oxaliplatina foi mudada Capecitabina. Uma ressonância magnética após apenas 4 ciclos, em Dezembro de 2008, mostrou uma progressão local contínua. Em Janeiro de 2009, a sua quimioterapia foi novamente alterada para 5-FU e Leucovorin. Uma RM de seguimento após apenas 2 meses, em Março de 2009, revelou novamente uma doença progressiva com uma massa hipovascular de aumento mal definido no segmento VII do fígado, associada a dilatação biliar segmentar, representando uma extensão intra-hepática do colangiocarcinoma.
Após progredir em três dos regimes de quimioterapia mais utilizados, o paciente começou a tomar Sorafenib em Maio de 2009 com base em ensaios da fase inicial II e relatórios de casos que sugeriam um possível benefício do fármaco no colangiocarcinoma (5). O paciente apresentava icterícia com um pico total de bilirrubina de 4,1 mg/dL antes de iniciar o tratamento com Sorafenibe. Logo após iniciar o sorafenibe, a sua icterícia foi resolvida e a sua bilirrubina está dentro dos limites normais desde Janeiro de 2010, sendo o seu último valor de 0,7 mg/dL em Dezembro de 2012. Desde o início do Sorafenibe, a imagem do fígado tem sido realizada a cada 3-4 meses com uma ressonância magnética e revelou continuamente uma doença estável. A imagem mais recente foi uma PET/CT em Outubro de 2012 que continua a mostrar um espaço estável mal definido ocupando massa no fígado sem foco de actividade hipermetabólica dentro da massa ou em qualquer outro lugar do corpo.
Oversamente, o paciente tem tolerado muito bem o tratamento. Foi iniciado com a dose padrão de 400 mg duas vezes por dia. Sofreu uma ligeira diarreia que foi bem controlada com o uso de lomotil. Desenvolveu inicialmente uma ligeira erupção cutânea e a síndrome do pé de mão de grau I melhorou com o tempo e foi bem gerida com hidratantes tópicos. Em Dezembro de 2009 experimentou um episódio de epistaxe ligeira secundária à trombocitopenia, exigindo a cessação do medicamento por um período de 7 dias. Foi retomado com uma dose mais baixa de 200 mg duas vezes por dia. As tentativas de aumentar a dose do fármaco resultaram em trombocitopenia recorrente e o paciente permaneceu com 200 mg duas vezes por dia desde Junho de 2011. A doença do doente permaneceu estável durante 44 meses, excedendo largamente quaisquer relatos que pudemos encontrar na literatura actual.