Caso Objectivos
- Untender as actuais limitações da capacidade dos médicos para fornecer prognósticos.
- Lista as variáveis que podem ser utilizadas para orientar as decisões de tratamento e prognóstico em pacientes idosos.
- Apreciar os passos cognitivos para determinar o prognóstico em pacientes idosos.
Caso & Comentário: Parte 1
Uma mulher de 91 anos de idade apresentou 2 dias de náuseas e vómitos. O exame físico revelou uma massa palpável na virilha direita sem sons intestinais. Um TAC ao abdómen mostrou uma hérnia encarcerada complicada por obstrução do intestino delgado. A paciente foi levada para a sala de operações para ressecção sob anestesia geral. Após a extubação, desenvolveu estridor, necessitando de ser reintubada. A avaliação otorrinolaringológica (Otorrinolaringologia) não revelou qualquer evidência de edema laríngeo; contudo, houve evidência de compressão extrínseca significativa da traqueia. Uma tomografia computorizada revelou uma massa da tiróide. Foi realizada uma biopsia por aspiração de agulha fina (FNA), mas foi inconclusiva. Realizou-se uma repetição da FNA.
O médico assistente realizou uma reunião familiar para discutir o prognóstico e a direcção dos cuidados do paciente. Ele disse à família que o prognóstico era provavelmente muito pobre, uma vez que suspeitava de malignidade. Dada esta notícia, a família decidiu não prosseguir com a intervenção cirúrgica (traqueostomia).
Os médicos são frequentemente chamados a fazer previsões sobre a sobrevivência esperada do paciente e a revelar essas previsões aos pacientes. A investigação também demonstrou que ambos os tipos de tarefas prognósticas são extremamente difíceis para os médicos.
Resultados de um inquérito a uma amostra aleatória de 1.311 internistas dos EUA sugerem que o internista médio aborda a questão “Quanto tempo tenho de viver?” dez vezes por ano, retira o suporte de vida cinco vezes por ano, e encaminha os pacientes para cuidados paliativos baseados em cuidados paliativos cinco vezes por ano.(1) Entre estes médicos, 60% relataram que encontraram a prognóstico emocionalmente “stressante”, e o seu stress com prognóstico estava altamente associado à imprecisão prognóstica auto-percebida.
Dados sobre a exactidão prognóstica dos médicos vêm principalmente de estudos de médicos que cuidam de pacientes já inscritos em cuidados paliativos. Estes estudos revelam que, em média, os médicos fazem estimativas imprecisas do prognóstico; a direcção do seu erro, esmagadoramente, é optimista, com os médicos a sobrestimarem a sobrevivência por um factor de três.(2-8) Num estudo, 343 médicos forneceram estimativas de sobrevivência para 468 doentes terminais com cancro e doentes não-cancerosos no momento do encaminhamento do doente para cuidados paliativos baseados em cuidados paliativos. Estas estimativas foram então comparadas com a sobrevida real dos pacientes. Os médicos foram precisos nos seus prognósticos aproximadamente 20% do tempo, sobreestimaram a sobrevivência mais de três vezes (63%), e subestimaram a sobrevivência apenas numa minoria de casos (17%).(8)
A investigação perguntou se esta sobreavaliação sistemática do prognóstico por parte dos médicos poderia explicar em parte as sobreavaliações inesperadamente “curtas” observadas em pacientes encaminhados para cuidados paliativos baseados em cuidados paliativos. Os resultados do inquérito acima mencionado sugerem que os médicos acreditam que uma duração óptima de estadia em hospícios é de 3 meses (9), mas a duração média observada é de apenas 3 semanas.(8) Talvez alguma desta inconsistência observada resulte do enviesamento optimista dos médicos em termos de prognóstico.
Esta paciente em particular difere das inscritas nos estudos acima mencionados por ainda não ter uma “doença terminal” estabelecida. Uma vez que a ciência do prognóstico está ancorada no diagnóstico e extensão da doença, a ambiguidade do diagnóstico desta paciente contribuiu para tornar a prognose bastante desafiante. Num extremo, se a massa do pescoço da paciente fosse resultado de cancro anaplásico da tiróide (ou seja, uma forma rara e rapidamente fatal de cancro da tiróide), a sua sobrevivência média estimada seria de aproximadamente 4 meses (10), e a instituição imediata de cuidados de apoio (e não curativos) seria uma abordagem clínica apropriada para gerir o comprometimento das vias aéreas. Por outro lado, se a sua massa cervical fosse o resultado de um bócio benigno, a sua sobrevivência mediana estimada seria provavelmente bastante semelhante à sua sobrevivência esperada de aproximadamente 4 anos (11), e a instituição de cuidados de apoio não seria uma abordagem convencional à gestão do comprometimento das vias respiratórias. Dependendo das características do bócio (por exemplo, difuso, multinodular) e da abordagem do endocrinologista (por exemplo, ensaio de terapia de supressão T4, cirurgia redutora, e/ou iodo radioactivo), outras abordagens seriam mais convencionais.
Dado o vasto leque de prognóstico associado à massa cervical desta paciente – 4 meses vs. 4 anos – e o vasto leque de abordagens clínicas associadas, para esta paciente, um diagnóstico de tecido ajudaria a estreitar este leque de prognóstico e, assim, definir melhor a abordagem clínica imediata. Embora um clínico possa ser tentado a assumir que uma grande massa é cancerosa, estudos de aspirações consecutivas da tiróide em hospitais comunitários sugerem que o cancro explica apenas 5% a 6,5% (12,13) dos nódulos.
Case & Comentário: Parte 2
Após mais discussão, a família decidiu retirar os cuidados, porque a paciente tinha declarado anteriormente que não queria ser entubada durante um longo período de tempo. Pouco tempo depois da extubação, a paciente morreu. Alguns dias após a morte da paciente, foram obtidos os resultados do segundo FNA. A biopsia revelou um bócio nodular benigno.
A paciente, a família e o médico nesta vinheta experimentaram a situação incomum de um erro de prognóstico pessimista. Os acontecimentos descritos são surpreendentes e levantam uma questão importante: porque é que o ARN foi feito se os seus resultados não iriam influenciar os cuidados?
Uma preocupação natural neste caso é se a idade avançada do paciente influenciou de alguma forma a decisão de prosseguir uma abordagem diagnóstica menos completa. É certamente difícil imaginar que uma mulher de 37 anos teria sido gerida desta forma. Contudo, é possível que houvesse outras comorbilidades limitadoras da vida (por exemplo, um cancro avançado previamente diagnosticado, demência grave, insuficiência cardíaca congestiva de classe IV) e/ou mau estado funcional que influenciaram o seu prognóstico subjacente ou de base e que, assim, poderiam explicar a abordagem clínica.
Uma abordagem clínica geral a este paciente pode ser emprestada do campo da oncologia, que está actualmente a lutar para desenvolver abordagens sistemáticas ou algoritmos que reconheçam e integrem variáveis prognósticas importantes (tanto relacionadas com o cancro como não relacionadas com o cancro) para orientar as decisões de tratamento do cancro em pacientes idosos.(14) Por exemplo, uma avaliação geriátrica abrangente (CGA) pode produzir informação sobre o estado funcional e comorbidades, que, juntamente com o sexo e a idade cronológica, têm relevância prognóstica e podem ser integradas para gerar uma estimativa da esperança de vida básica.(14) O médico compara a sobrevivência esperada da doença ou doenças não tratadas que estão a ser consideradas (por exemplo, cancro anaplásico da tiróide versus bócio benigno) com esta estimativa da esperança de vida básica. Se a esperança de vida basal for superior à da doença não tratada, o médico precisa então de decidir se o procedimento diagnóstico e/ou o tratamento específico da doença resultaria num excesso de morbilidade e morbilidade (ou seja, decidir se as intervenções são “toleráveis”). Se a tolerância ao procedimento diagnóstico e/ou tolerância ao tratamento for considerada adequada, então o paciente pode beneficiar de mais trabalho e, em última análise, de terapia dirigida à doença ou à doença em consideração.
Neste caso, não é fornecida qualquer informação sobre comorbidade ou estado funcional, mas sabemos que a paciente era uma mulher de 91 anos. Os quadros de vida indicam que 50% das mulheres americanas de 90 anos viverão pelo menos mais 3,8 anos, com 25% a viver menos de 1,8 anos e 25% a viver pelo menos 6,8 anos. Uma vez que a sobrevivência esperada do cancro da tiróide mais agressivo (isto é, histologia anaplástica) é de apenas 4 meses e a sobrevivência esperada da explicação mais benigna para a massa do pescoço (isto é, bócio benigno) dificilmente terá um impacto significativo na esperança de vida, a maioria dos algoritmos recomendaria uma biopsia. Se, por outro lado, o paciente já tivesse uma doença gravemente limitadora da vida (por exemplo, cancro do pulmão em fase IV), os resultados da biópsia não teriam impacto na tomada de decisões e, portanto, não seriam necessários. Neste último caso, os cuidados de apoio para o cancro do pulmão seriam uma abordagem adequada. A Figura delineia uma abordagem a tal tomada de decisão clínica para pacientes idosos com cancro.
Ao fazer estimativas prognósticas em pacientes idosos, é importante considerar as seguintes questões:
- Qual é o diagnóstico e extensão da nova doença?
- Qual é a esperança de vida básica do paciente relacionada com a idade, comorbilidade, e estado funcional?
- É a sobrevivência esperada da nova doença inferior à esperança de vida básica?
- O tratamento irá melhorar a sobrevivência esperada da nova doença?
- O tratamento da nova doença será tolerado?
Prognosticação é uma tarefa difícil. A maioria dos médicos é incapaz de prever com precisão a sobrevivência e sentem-se desconfortáveis com o processo. Uma abordagem baseada em evidências deve ser empregada sempre que possível, tendo o cuidado de remover o efeito de enviesamentos do algoritmo, mas é necessária mais investigação para desenvolver algoritmos de previsão clinicamente úteis.(16-20)
Elizabeth B. Lamont, MD, MS Assistant Professor of Medicine Harvard Medical School Massachusetts General Hospital Cancer Center and Institute of Technology Assessment
Faculty Disclosure: A Dra. Lamont declarou que nem ela, nem qualquer membro imediato da sua família, tem um acordo financeiro ou outra relação com os fabricantes de quaisquer produtos comerciais discutidos nesta actividade de educação médica contínua. Além disso, o seu comentário não inclui informações relativas à utilização de produtos farmacêuticos ou dispositivos médicos para fins de investigação ou fora do âmbito da rotulagem.
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2. Christakis NA, Lamont EB. Extensão e determinantes do erro no prognóstico dos médicos em doentes terminais: estudo de coorte prospectivo. BMJ. 2000;320:469-72.
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Figure. Um Algoritmo para o Tratamento de Pacientes com Cancro Mais Antigos
