Diagnóstico e Tratamento de um Cistocele
Simplesmente definido, um cistocele é uma protrusão da bexiga para dentro da vagina devido a defeitos no suporte pélvico (Fig. 1). A definição radiográfica de um cistocele é a descida da base da bexiga abaixo da margem inferior da sínfise púbica. A fáscia pubocervical, que é fundida à parede vaginal anterior, suporta a bexiga pela sua fixação à parede lateral pélvica e à fáscia endopelvica no arcus tendineus. Os danos na porção central da fáscia pubocervical, chamada de cistocele “defeito central”, é vista como uma protuberância na parede vaginal anterior com uma perda variável de ruga vaginal, mas um sulco vaginal lateral superior intacto.
Figura 1. O cistocele central do defeito é demonstrado em diagrama.
Um cistocele devido à ruptura das ligações vaginais ao arcus tendineus, chamado “cistocele com defeito lateral”, pode ser visto no exame físico como uma perda do sulco vaginal lateral superior, com ruga vaginal essencialmente normal. O sistema de classificação comummente usado no Quadro I pode ser usado para classificar o relaxamento pélvico devido a um cistocele ou qualquer outro tipo de prolapso vaginal. Em muitos casos, os defeitos centrais e laterais ocorrem em conjunto e devem ser reparados ao mesmo tempo.
Os urologistas e ginecologistas usam agora os termos “central” ou “lateral” para descrever os locais dos defeitos e afastaram-se da sua descrição pelas razões que os levaram a ocorrer. Portanto, a designação de cistocelas de acordo com a natureza ou causa do defeito – por exemplo, tracção, deslocamento, pulsação, distensão – é agora rara. A classificação de acordo com se o cistocele é anterior ou posterior à dobra uretrovascular tem pouco significado clínico, uma vez que o tratamento depende se o defeito é central ou lateral.
Diagnóstico de Cistocele
Na maioria dos casos, o tipo e grau de cistocele são facilmente determinados pelo exame físico. Por vezes, contudo, um prolapso vaginal extenso pode impedir a determinação precisa da presença e fase de um cistocele, ou um exame físico não pode ser facilmente obtido. Em tais circunstâncias, um cistograma em repouso vertical e de esforço pode ser útil na determinação da presença e do grau de cistocele. Durante estudos fluorourodinâmicos para avaliar a incontinência, o tipo e grau de cistocele também pode ser avaliado (Fig. 2).
Figura 2. Vista fluorourodinâmica do cistocele de grau 4 com forma característica de “haltere”. A seta indica o nível de introitus.
A mera presença de um cistocele não é necessariamente sintomática, embora a perda do suporte vaginal anterior inclua geralmente uma perda do suporte do colo vesical, geralmente manifestada pela incontinência urinária de esforço durante a actividade. Raramente, as pacientes com um cistocele muito grande podem queixar-se de dificuldade em esvaziar a bexiga, geralmente devido a obstrução uretral causada por angulação grave. Estes doentes podem derramar urina apenas enquanto supino ou quando se deslocam de uma posição supina para vertical, porque o prolapso pélvico é reduzido. No entanto, terão dificuldade em anular uma vez completamente erguidos. Em graus mais moderados de cistocele, se a bexiga for capaz de se contrair de uma forma normal, o resíduo pós ovóide é geralmente pequeno. Infelizmente, a presença de prolapso pélvico cria uma sensação de esvaziamento ou plenitude incompleta da bexiga; apesar da sensação de esvaziamento incompleto, a medição objectiva mostra geralmente que o paciente esvazia a bexiga relativamente bem.
Pacientes assintomáticos com cistocelas de grau 1 ou 2 isoladas não requerem normalmente tratamento; contudo, pacientes com cistocelas de grau 3 e especialmente de grau 4 requerem normalmente tratamento devido a sintomas debilitantes, independentemente de outras condições associadas. Se a paciente for submetida a tratamento para incontinência urinária de esforço, então é prudente reparar mesmo pequenas cistocélulas. Realizar uma uretropexia sozinho, deixando um cistocele residual, pode comprometer a reparação ao permitir que o movimento do cistocele danifique a suspensão ou causar obstrução uretral porque o cistocele irá rodar em torno da uretra relativamente imóvel.
p>Conversamente, um cistocele grande pode mascarar a incontinência urinária de esforço actuando como uma válvula de alívio. Durante a avaliação, o prolapso deve ser reduzido usando um bastão de esponja ou um pacote vaginal e depois repetindo as manobras de stress para avaliar a incontinência urinária de esforço. Em muitos casos, as pacientes que têm incontinência mínima ou nenhuma incontinência demonstrável terão incontinência profunda assim que o prolapso for reduzido. O tratamento de um cistocele sem reparar a incontinência urinária de esforço latente leva a uma paciente muito infeliz. Na nossa prática clínica, quase todos os pacientes com cistocele de grau 3 e 4 foram submetidos a procedimentos de incontinência de rotina. Recomendamos uma avaliação urodinâmica para todas as pacientes com cistocélulas de grau 3 e grau 4.
P>Por último, uma protuberância na área da uretra deve ser avaliada para um possível divertículo uretral, especialmente se a paciente reclamar dos 3 “Ds” de um divertículo: disúria, dispareunia, e gotejamento pós-movóide.
Gestão de Cistocele de Defeitos Centrais vs Laterais
Os doentes com um defeito central são melhor tratados pela colporrhaphy anterior, que se aproxima da fáscia pubocervical na linha média. Embora exista uma variedade de técnicas, colocamos múltiplas suturas absorvíveis 0 interrompidas desde o manguito vaginal até aproximadamente ao nível do colo vesical. Se for realizada uma suspensão simultânea do colo vesical ou uma funda pubovaginal, a última sutura deve ficar a cerca de 2cm de distância do colo vesical (Fig. 3). As suturas não devem ser colocadas muito longe lateralmente, ou será colocada uma tensão indevida na fáscia, que está relativamente fixada no arcus tendineus. Além disso, as suturas não devem ser colocadas demasiado profundamente, uma vez que pode ocorrer intrusão inadvertida na bexiga ou obstrução dos ureteres.
Figura 3. Colporrhaphy anterior (com suturas na fáscia pubocervical) combinado com o procedimento de estiramento pubovaginal.
Resultados a longo prazo são difíceis de comparar entre várias séries relatadas devido a diferenças significativas na técnica, definições de falha, indicações para o procedimento (algumas são realizadas para incontinência urinária), e desempenho simultâneo de outros procedimentos, que podem afectar o resultado pós-operatório de uma forma positiva ou negativa. Um estudo prospectivo recente encontrou uma taxa de falha de 7% aos 13 meses pós-procedimento em 27 pacientes tratados com colporrhaphy anterior apenas para cistocele. Gardy e colegas relataram uma taxa de 10% de recorrência de cistocele em cistoceles de grau 3 e 4 tratadas com um procedimento combinado de colporrhaphy anterior e incontinência, com um seguimento médio de 25 meses.
Defeitos laterais requerem uma abordagem diferente na qual as ligações vaginais à parede lateral pélvica são reconstituídas. Estes defeitos são normalmente corrigidos ou com uma reparação paravaginal através da abordagem abdominal ou vaginal, ou com uma suspensão de 4 cantos do pescoço da bexiga.
Reparação paravaginal
Original, as reparações paravaginais foram realizadas abdominalmente. Embora uma abordagem abdominal ainda seja comum, a abordagem vaginal tornou-se mais popular uma vez que está associada a menos morbilidade e permite que outros procedimentos vaginais sejam realizados sem uma incisão adicional. Além do seu papel como reparação de defeitos laterais para cistocele, a abordagem paravaginal também foi utilizada durante o tratamento da incontinência urinária de esforço.
Numa recente comparação aleatória da colposuspensão de Burch e da reparação paravaginal abdominal, verificou-se que a colposuspensão de Burch (Fig. 4) foi significativamente mais eficaz no tratamento da incontinência urinária de esforço (100% vs 72%). Tanto a reparação abdominal como vaginal de defeitos paravaginais requer a sutura da parede vaginal (no local do sulco lateral superior e apagado) ao arcus tendineus, desde apenas distal à coluna isquiática até ao púbis. Geralmente, a reparação é feita com suturas não-absorvíveis 0 ou 2-0. A abordagem abdominal é realizada muito semelhante ao procedimento de Burch, na medida em que a bexiga anterior é dissecada sem gordura paravesica, e as suturas são colocadas através do arcus tendineus e do ângulo lateral superior da vagina (Fig. 5).
Figura 4. Procedimento de compra para incontinência de esforço devido a hipermobilidade uretral. As suturas absorvíveis ou não absorvíveis são colocadas através da parede vaginal anterior e ancoradas ao ligamento de Cooper.
Figura 5. Reparação paravaginal abdominal para cistocele de defeito lateral. As suturas permanentes são colocadas através de arcus tendineus e aspecto superior lateral da vagina.
A reparação vaginal é realizada através de uma incisão na linha média desde o colo vesical até ao ápice da vagina. Descobrimos que a marcação do local proposto para a colocação da sutura mucosa (o “novo” sulco lateral superior) com suturas absorvíveis antes da incisão da parede vaginal facilita a colocação precisa após a dissecção da mucosa ter sido realizada. A mucosa vaginal é dissecada livre até que um dedo possa ser inserido retropúbicamente e o arcus tendineus possa ser palpado.
Suturas são colocadas através do arcus tendineus e depois através da parte inferior lateral da mucosa vaginal a intervalos de 1 cm, começando a cerca de 2 cm distal à coluna isquial e continuando até ao púbis. As suturas são então atadas sequencialmente começando na espinha isquial. Se for realizada uma fixação do ligamento sacro-espinhoso, essas suturas são atadas primeiro, depois de se fechar parcialmente a mucosa vaginal. Na medida em que um colporrhaphy anterior não repara defeitos laterais, uma reparação paravaginal não repara defeitos centrais e, portanto, em muitos casos, é necessária uma colporrhaphy paravaginal e anterior combinada.
Youngblood relatou uma taxa de cura a longo prazo de aproximadamente 95% para defeitos bilaterais utilizando a abordagem abdominal. Shull e colegas relataram uma taxa de cura de 93% a 1,6 anos quando foi utilizada a abordagem vaginal.
Suspensão Bexiga Pescoço
Uma abordagem alternativa, que também trata o defeito lateral e a incontinência de esforço, é a suspensão Bexiga Pescoço 4-corner. Este procedimento, utilizado apenas em cistocelas de grau 2 e 3, emprega 2 conjuntos de suturas de suspensão bilateral, sendo as suturas de suspensão proximal colocadas ao nível dos ligamentos cardinais. Com um seguimento médio de 2 anos, 98% dos pacientes estavam livres de um cistocele e 94% eram continentes. Miyazaki e Miyazaki, no entanto, relataram uma taxa de recorrência de cistocele de 60% quando o procedimento de 4 cistocelos foi realizado em grandes cistocele. Mais recentemente, foi utilizada uma suspensão de 6 cantos; este procedimento incorpora uma funda de parede vaginal com um conjunto adicional de suturas nos ligamentos cardeais. As taxas de cura de cistocele para este procedimento não foram publicadas.
Para cistocélulas de grau 4, foi descrito um procedimento que combina a suspensão de 4 cantos acima descrita e um colporrhaphy anterior padrão. A uma média de 34 meses, foi relatada uma taxa de cura de 90% de cistocele. Mais recentemente, este procedimento foi suplantado por uma funda combinada de parede vaginal modificada e colporrhaphy anterior usando malha Dexon (Davis & Geck, Manati, Porto Rico). Esta abordagem combinada, empregada em 52 pacientes, produziu uma taxa de continência de 95% e uma taxa de 92% para a cura de cistocele aos 6 a 24 meses de seguimento.